中小学生近视及相关因素调查

尊敬的家长、亲爱的同学：

       您好！近视已成为影响儿童、青少年身心健康的重要问题之一，为全面掌握中小学生近视发生、发展现状及相关影响因素，使学校-家庭-社区-学生四驱联动科学开展近视防控工作，守护孩子视觉健康，我们特开展本次问卷调查。

       您的参与将为我们的研究提供宝贵的帮助，帮助我们更好地理解同学们的需求，并为未来制定科学有效的干预策略提供依据。本问卷实行匿名填写，所有数据仅用于统计分析和学术研究，我们承诺严格保密个人及家庭信息，绝不外泄。

        问卷填写大约需要5分钟，请您和孩子根据真实情况客观填写，答案无对错之分，您的真实反馈对研究结果至关重要。

再次感谢您抽出宝贵的时间参与我们的研究，您的支持对我们非常重要！ ………………………………………………………
*
我已知晓并同意将所收集的数据用于科学研究
A.是，我同意参加
B.否，我不同意参加。
*
一、学生基本信息
1.性别:
A男
B女
2.年龄（周岁）岁*
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3.年级
A. 四年级
B.五年级
C 六年级
D 初一
E 初二
F 初三
G 高一
H 高二
I 高三
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4.家庭居住地
A 农村
B 乡镇（非县城的镇）
C 县城
D 城市
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5.你的学校所在地
A 农村
B 乡镇（非县城的镇）
C 县城
D 城市
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6.你是否是独生子女
A 是
B 否
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7.你平时的同住人是
A 父母
B 父亲
C 母亲
D 奶奶爷爷
E 其他
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8.你是否住校
A 是
B否
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9.你是否近视
A 是
B 否
10.若你近视，你的裸眼视力左眼度，右眼度）*
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11.体格测量
（1）身高               米（精确到0.01米，如1.65米）
（2）体重    千克（精确到0.1千克,如40.2千克）*
（3）腰围（卷尺在肚脐位置绕水平一周测量，精确到0.1厘米，如70.3厘米）  厘米*
（4）臀围（卷尺在臀部最突出的位置绕水平一周测量，精确到0.1厘米，如70.3厘米）厘米*
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二、校内用眼环境与行为（学生填写）
1.班级座位调换频率:
A每周调换
B每月调换
C每学期调换
D从不调换
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2.课桌椅高度调整:
A可以调节，根据身高定期调整
B可以调节，但几乎从未调整过
C桌椅固定，无法调节
D 不清楚是否可以调节
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3.眼保健操完成情况:
A每天坚持做（≥5天/周）
B经常做（3-4天/周）
C有时做（1-2天/周）
D很少或从不做（＜1天/周）
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4.课间10分钟活动地点:
A户外（操场）
B走廊或楼道
C教室内
D其他
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5.教室日常光线:
A充足舒适，无不适
B偶尔偏暗/偏亮，基本不影响
C 经常光线偏暗/偏亮，偶尔不适
D经常光线不适，影响看黑板/看书
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6.教室多媒体（黑板/投影/电子屏）观感:
A全程清晰
B部分内容不清
C大部分内容不清
D完全看不清
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三、读写姿势与近距离用眼习惯
1.日常读写（看书/写字），眼离书的距离≥一尺（33厘米）:
A经常
B偶尔
C从不
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2.握笔姿势，指尖离笔尖约一寸（3.3厘米）:
A经常
B偶尔
C从不
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3.读写坐姿，胸口离桌沿一拳，腰背挺直:
A经常
B偶尔
C从不
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4.老师提醒读写坐姿:
A经常
B偶尔
C从不
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5.父母是否提醒读写坐姿:
A经常
B偶尔
C从不
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6.在阳光下看书或电子屏:
A经常
B偶尔
C从不
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7.在光线昏暗下看书或电子屏:
A经常
B偶尔
C从不
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8.躺着/趴着看书或电子屏:
A经常
B偶尔
C从不
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9.走路/乘车时看书或电子屏:
A经常
B偶尔
C从不
*
四、过去一周电子屏幕使用情况
1.每天平均看电视时长:
A ≥2小时
B 1-2小时
C ≤1小时
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2.每天平均使用手机/平板时长:
A≥2小时
B1-2小时
C≤1小时
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3.每天平均使用电脑时长:
A≥2小时
B 1-2小时
C≤1小时
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4.睡前玩手机的时长:
A≥2小时
B1-2小时
C≤1小时
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5.观看电视屏幕距离:
A 较远（≥3米）
B比较近（1.5-3米）
C非常近（≤1.5米）
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6.看手机/平板的距离（提示一臂距离大约30-40厘米）:
A较远（一臂距离30-40厘米）
B比较近（20-30厘米）
C非常近（≤20厘米）
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7.电子屏幕使用场景:
A仅书桌前
B沙发上
C床上
D走路/乘车时
E其他
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8.屏幕亮度调节:
A与环境光线协调，不刺眼不偏暗
B偶尔屏幕偏暗/偏亮，基本不影响
C经常屏幕偏亮，感觉刺眼
D经常屏幕偏暗，感觉吃力
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五、户外活动及饮食
1.父母因作业或辅导班挤占孩子运动时间:
A经常
B偶尔
C从不
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2.每周体育课节数:
A≥3节
B 2节
C≤1节
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3.每周球类运动次数:
A≥4次
B 2~3次
C≤1次
*
4.每周球类运动时间:
A≥2小时
B 1-2小时
C<1小时
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5.平均每天户外活动时长:
A≥2小时
B 1-2小时
C≤1小时
*
6.平均每天睡眠时间:
A≤8小时
B 8-9小时
C 9-10小时
D≥10小时
*
7.护眼食物摄入:
A几乎每天吃富含维生素A/叶黄素食物（胡萝卜、西兰花、蛋黄、等）
B每周3-5次
C每周≤2次
D从不吃
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8.甜食/油炸食品摄入:
A每天吃
B每周3-5次
C每周≤2次
D从不吃
*
六、校外用眼与护眼行为
1.孩子每日校外作业/课外读写时长:
A ≤1小时
B 1-2小时
C 2-3小时
D≥3小时
*
2.孩子每日校外课外补习（线上/线下）用眼时长:
A ≤1小时
B 1-2小时
C 2-3小时
D≥3小时
*
3.孩子主动护眼行为:
A定时主动远眺/做眼保健操/闭眼休息
B偶尔做，需要提醒
C很少做，除非强制要求
C从不做
*
4.孩子晚上写作业或阅读时有无用护眼台灯:
A有
B没有
*
5.孩子晚上写作业或阅读时有无用家庭照明灯（顶灯）:
A有
B没有
*
七、室内外场景
1.教室后墙、学习园地等位置的张贴物（挂图、海报、手抄报等）情况:
A内容丰富、图案文字密集，种类多
B有适量张贴，图案文字疏密适中
C张贴物少，图案文字简单
D基本无张贴物
*
2.教室内绿色植物（盆栽、绿植等）的摆放情况:
A摆放多，分布在教室多个角落
B有少量摆放，集中在1-2个位置
C偶尔摆放，数量少
D基本无绿色植物
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3.所在校园的整体绿化情况（树木、草坪、花坛等）:
A绿化很好，绿植覆盖广，种类丰富
B 绿化较好，有较多绿植分布
C 绿化一般，仅有少量绿植
D 绿化较差，绿植稀少
*
4.你家里绿色植物（盆栽、绿植等）的摆放情况
A 摆放多，分布在每个卧室
B 有少量摆放，集中在1-2个位置
C 偶尔摆放，数量少
D 基本无绿色植物
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5.你家书桌的摆放位置与窗户的关系:
A 书桌紧邻窗户，光线充足且能看到窗外景色
B 书桌在窗户侧面，可间接看到窗外
C 书桌背对窗户，看不到窗外景色
D 书桌远离窗户，以室内光线为主
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6.你的房间（儿童房或私人空间）墙面装饰（壁纸、海报、照片等）情况:
A 有纹理壁纸，或贴有多张海报/照片，图案密集
B 墙面有少量装饰，图案简单稀疏
C 墙面仅简单粉刷，无多余装饰
D 墙面空白，无任何装饰
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7.你在家常做的近距离精细活动（拼图、魔方、画画、手工等）频率:
A 每天都做，每次30分钟以上
B 每周3-5次，每次20-30分钟
C 每周1-2次，每次10-20分钟
D 很少做，基本不参与
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8.你所居住小区（家庭居住环境）的绿化（树木、草坪、花坛等）情况:
A 绿化完善，绿植多且分布均匀
B 绿化一般，有部分绿植区域
C 绿化较少，仅有零星绿植
D 绿化差，基本无绿植
*
9.你日常居住地或（步行10分钟内区域），儿童游乐场、迷宫、攀爬网、沙池、戏水区等复合型活动空间情况:
A 有，种类丰富，每天能看到这些设施或每周能去5-7次
B 有，但种类较单一，出家门看不到这些设施，每周去3-5次
C 有，种类单一，出家门看不到这些设施，每周去1-2次
D 无此类设施
*
10.你上学路上（步行/骑行路段）的绿化或公园分布情况:
A 沿途有大量绿植，且经过1个及以上公园
B 沿途有适量绿植，偶尔能看到小型绿地
C 沿途绿植少，无公园
D 沿途基本无绿植，多为建筑/道路
八、你（学生）最近1个月的睡眠情况
1.近1个月，晚上上床睡觉通常在点钟。（24小时制，如22:30）
*
*
2.近1个月，从上床到入睡通常需要_____ 分钟。
A≤15分钟
B16-30分钟
C31-60分钟
D≥1小时
*
3.近1个月，通常早上          点起床（24小时制，如6:30）
4.近1 个月，每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)。*
*
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
A无
B<1次/周
C1-2次/周
D≥3次/周
*
b.夜间易醒或早醒
A无
B＜1次/周
C1-2次/周
D≥3次/周
*
c.夜间去厕所
A无
B＜1次/周
C1-2次/周
D≥3次/周
*
d.呼吸不畅
A无
B＜1次/周
C1-2次/周
D≥3次/周
*
e.咳嗽或鼾声高
A无
B＜1次/周
C1-2次/周
D≥3次/周
*
f.感觉寒冷
A无
B＜1次/周
C1-2次/周
D≥3次/周
*
g.感觉燥热
A无
B＜1次/周
C1-2次/周
D≥3次/周
*
h.做恶梦
A无
B＜1次/周
C1-2次/周
D≥3次/周
*
i.身体疼痛不适
A无
B＜1次/周
C1-2次/周
D≥3次/周
*
j.其它影响睡眠的事情
A无
B＜1次/周
C1-2次/周
D≥3次/周
如有，请说明:
*
6.近1个月，您认为自己的睡眠质量
A很好
B较好
C较差
D很差
*
7.近一个月，您是否经常使用药物（包括医生处方或自购）来帮助睡眠
A无
B＜1次/周
C1-2次/周
D≥3次/周
*
8.近1个月，您常感到困倦吗
A无
B＜1次/周
C1-2次/周
D≥3次/周
*
9.近1个月，您做事情的精力不足吗
A没有
B偶尔有
C有时有
D经常有
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10.近1个月，您的室友是否发现您有打鼾或睡眠中呼吸暂停（喘不过气）的情况
A没有
B偶尔有
C有时有
D经常有
*
九、最近一周的心理状态请根据您的实际情况，选出最符合你感受的选项
1. 平时并不困扰我的事让我心烦。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
2. 我不想吃东西，我胃口不好。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
3. 我觉得即便有家人和朋友的帮助，也无法摆脱苦闷。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
4. 我觉得自己和别人一样好。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
5. 我很难集中精力去做事。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
6. 我感到压抑。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
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7. 我觉得做任何事都很吃力。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
8. 我觉得未来有希望。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
9. 我觉得我的生活是失败的。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
10. 我感到害怕。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
11. 我睡眠不好。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
12. 我很幸福。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
13. 我比平时话少了。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
14. 我感到孤独。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
15. 人们对我不友好。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
16. 我生活得很愉快。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
17. 我曾放声痛哭。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
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18. 我感到忧愁。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
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19. 我觉得人们不喜欢我。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
*
20. 我走路很慢。
A少于1天
B1-2天
C3-4天
D5-7天
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