河北省衡水市农村高龄老人居家养老服务问题调查研究问卷

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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
80-84岁
85-89岁
90岁以上
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3.
文化程度
文盲
小学
初中
高中及以上
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4.
婚姻状况
在婚（有配偶）
丧偶
未婚/离异
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5.
居住情况
与配偶同住
与子女同住
独居
与其他子女同住
与其他家属同住
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6.
主要经济来源
养老金/高龄补贴
子女供养
个人积蓄
低保/救助
其他
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7.
月均收入水平
1000以下
1000-2000
2000-3000
3000以上
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8.
自理能力
完全自理
半自理（部分需协助）
完全不能自理
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9.
本村居家养老服务主要依靠谁？
仅政府/村委会
政府+少量志愿者
政府+社会组织
多方共同参与
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10.
您对目前村里提供的居家养老服务满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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11.
您对目前村里提供的居家养老服务不满意的原因（可多选）【多选题】
养老基础设施薄弱，硬件条件差
服务和自己实际需求不匹配
政府宣传不力、政策信息不知道
没有专业护理人员，服务质量低
只有政府单打独斗，社会没人参与
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12.
您对现有提供服务的服务人员是否满意：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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13.
您对提供服务的服务人员不满意的原因？（可多选）【多选题】
服务人员数量少，没人上门服务
服务人员，不专业不懂护理
服务态度不好，责任心不强
人员经常更换，服务不连续
服务时间短，干活应付差事
上门次数太少，服务跟不上
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14.
您对目前农村居家养老各项服务（助餐、助洁、护理、适老化改造等）的收费价格满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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15.
如果您对养老服务价格不满意，主要原因是？（可多选）【多选题】
养老服务收费价格偏高，农村老人经济承受不起
服务价格高，但提供的养老服务质量差、不划算
政府养老补贴少，个人需要自付费用太多
收费标准不透明，乱收费、价格不统一
服务内容少、项目简单，不值这个收费价格
免费养老服务太少，大部分服务都要自己花钱
其他原因（请注明：
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16.
对适老化改造设施的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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17.
您对适老化改造设施不满意，主要原因是（可多选）【多选题】
没有定期新增养老适老设施
没有维修更换破损老化设施
没有定期常态化设施维护检修
缺少房屋及居住环境整体适老化改造
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18.
您在享受过哪些服务（可多选）【多选题】
上门看病/体检
康复护理
助餐送餐
生活照料（洗衣、打扫）
精神慰藉/聊天陪伴
紧急救助
日间照料
其他
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19.
您享受过的居家养老护理、康复理疗、上门助浴等专项服务，每月个人自付总费用是？
0元（免费/补贴覆盖）
1-100元/月
101-300元/月
301-500元/月
500元以上/月
未享受过专项护理、康复服务
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20.
您表达养老需求困难的原因有哪些？（可多选）【多选题】
年龄大、听力差、说话不清楚
不好意思说、怕麻烦别人
不知道怎么说、不会表达
没人愿意听、没人问
身体不便、无法主动联系
其他
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21.
您获取养老服务信息困难的原因有哪些？（可多选）【多选题】
不会用手机、不会上网
村里宣传少、没人通知
信息听不懂、看不懂
信息渠道少、不知道去哪问
没人告诉、信息不透明
其他
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22.
您家中接受过以下哪些居家适老化改造项目？（可多选）【多选题】
卫生间/厕所安装安全扶手、抓杆
床边、走廊安装起身扶手、助力杆
地面防滑处理、铺设防滑垫
蹲便改坐便、加装坐便椅
浴室/厕所紧急呼叫铃、一键报警器
照明改造（加装感应灯、夜灯、提高亮度）
无障碍坡道、入户台阶改造
其他改造（请注明：）
以上均未接受过
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23.
您认为在生活中最缺的设施是？（可多选）【多选题】
适老化改造（扶手、防滑、无障碍）
医疗设施
活动场所
助餐、洗浴设施
其他
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