中老年人健康调查问卷

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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄
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4.
身高
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5.
体重
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6.
睡眠质量如何
差（失眠多梦
一般（易醒
很好（一觉到天亮
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7.
每周有几天进行散步，锻炼
几乎不
1-2天
3-5天
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8.
是否有抽烟喝酒等习惯
以前有
现在有
从来没有
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9.
是否有以下症状【多选题】
高血压
糖尿病
心血管疾病
慢性呼吸病
肠胃疾病
其他
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10.
最近一次全面体检是几年前
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11.
如有第九题等病症。是否定期自测
没有该病
是
否
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12.
进一个月是否经常出现以下问题【多选题】
头晕头痛
心慌气短
视力/听力明显下降
情绪低落
其他
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13.
是否经常感到孤独
是
否
*
14.
是否对生活充满兴趣
是
否
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15.
当身体不适时。通常会【多选题】
立即就医
先观察。严重再去
自行买药
其他
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16.
饮食规律程度
一日三餐按时吃
只吃两餐
只吃一餐
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17.
通过什么渠道了解健康【多选题】
电视/广播
子女家人
社区宣传
医生
网络
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