9月锦屏县人民医院住院患者满意度调查表

亲爱的患者朋友：
       您好！为了持续改进医疗服务，增强人民群众就医获得感，特请您在百忙之中，协助完成此次调查，您可以根据您的自身情况如实填写调查问卷，问卷均以匿名形式提交，如果您没有接触过某项服务，该项目可不做选择。谢谢配合！调查结果将用于帮助医院持续改进相关工作，我们将严格保护您的信息，不会外泄您的个人资料。十分感谢您的支持和参与！
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您所在的科室
一、护理类
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1、住院期间，护士对您是否尊重？
A非常不尊重
B不太尊重
C比较尊重
D非常尊重
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2、住院期间，护士是否仔细倾听您讲话？
A非常不仔细
B不太仔细
C比较仔细
D非常仔细
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3、住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题？
A完全听不懂
B基本听不懂
C基本能听懂
D完全能听懂
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4、在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
E住院期间，我没按过呼叫铃
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5、当您输液时，护士是否经常巡视，需要时处理是否及时？
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
E住院期间，我没按过呼叫铃
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6、当您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助?
A亲友或病友
B花钱请的护工
C医院的工作人员
D我无法得到帮助
E我不需要别人帮助
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7、当您出现疼痛难忍的情况，护士是否尽力帮助您缓解?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
E我没有出现过疼痛和难忍的情况
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8、每次用药时(包括口服和注射)，护士是否告诉您此药的功能?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
E我不知道
二、医疗类
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9、住院期间，医生对您是否尊重？
A非常不尊重
B不太尊重
C比较尊重
D非常尊重
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10、住院期间，医生是否仔细倾听您讲话？
A非常不仔细
B不太仔细
C比较仔细
D非常仔细
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11、住院期间，医生是否耐心向您讲解病情？
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
三、综合类
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12、您的病房和卫生间是否清洁无异味?
A非常不清洁
B不太清洁
C比较清洁
D非常清洁
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13、晚上您的病房附近是否安静？
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
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14、医院内的路标和指示是否明确？
A非常不明确
B比较不明确
C比较明确
D非常明确
E我不知道
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15、您对医院提供的饭菜是否满意？
A非常不满意
B比较不满意
C比较满意
D非常满意
E我不知道
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16、办理入院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A非常复杂
B比较复杂
C比较简单
D非常简单
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17、办理出院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A非常复杂
B比较复杂
C比较简单
D非常简单
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18、出院时，是否有医务人员告诉您出院后的注意事项?
A是
B否
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19、出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A完全不清楚
B基本不清楚
C基本清楚
D完全清楚
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20、下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?（1代表最差，10代表最好）
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21、您是否会向亲友推荐这家医院？
A一定不会
B基本不会
C可能会
D一定会
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22、您的性别是?
A男
B女
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23、您的年龄是？
20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
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24、您的最高学历是？
A初中及以下
B高中或中专
C本科或大专
D研究生
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25、您本次住院费用的支付方式是______。
A个人自付
B新农合
C城镇医疗保险（职工/居民）
D公费医疗
26、您的手机号（选填）。*
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27、您在住院期间，对医院有何意见或建议？
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