偏头痛教育相关依从性研究随访问卷
问卷说明
问卷填写适用对象为近半年内因偏头痛在本中心就诊的患者。
由研究者电话随访记录。专业判断项由研究者单独填写。
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偏头痛教育相关依从性研究随访问卷
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一、研究者填写:基础资料
*
A1. 患者ID
*
A2. 患者姓名
*
A3. 患者年龄
*
A4. 患者性别
男
女
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A5. 患者文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专/大学
硕士及以上
*
A6. 首次就诊日期与本次随访日期
【请选择2项】
首次就诊日期
例如：2026.6.18
*
本次随访日期
例如：2026.6.25
*
*
A7. 满足以下哪项诊断?（研究者根据病历填写）
【多选题】
慢性偏头痛
有先兆偏头痛
无先兆偏头痛
药物过度使用性头痛
很可能的偏头痛
其他
*
*
A8. 首次或近期开具的急性期治疗药物
【多选题】
布洛芬（芬必得）
对乙酰氨基酚
洛索洛芬（乐松）
去痛片
苯甲酸利扎曲普坦（欧立停/欣渠）
佐米曲普坦
瑞美吉泮（乐泰可）
其他
*
*
A9. 是否曾建议或开具预防性治疗?
是
否
病历不详
*
A10. 预防性治疗药物（如曾建议或开具，可多选）
【多选题】
托吡酯
丙戊酸钠
盐酸氟桂利嗪
盐酸阿米替林
普瑞巴林
加巴喷丁
美托洛尔
普萘洛尔
坎地沙坦
依瑞奈尤单抗
其他
*
二、患者回答:教育触达与理解
*
B1.
您了解中国偏头痛诊治指南（患者版）及偏头痛答案书吗？
是
否
*
B2. 您大约看过多少相关内容？
没看过
看过一点
看过大部分
基本看完
由医生/家属讲解过但自己没看
*
B3. 您觉得这些内容容易理解吗？
0（完全看不懂） - 10（非常容易理解）
*
B4. 哪些内容对您最有帮助?
【多选题】
头痛早期用药
避免止痛药用得过多
预防治疗的作用
生活方式管理
何时复诊/随访
如何记录头痛日记
没有明显帮助
其他
*
*
B5. 您是否愿意向其他偏头痛患者推荐《中国偏头痛诊治指南（患者版）》或《偏头痛答案书》?
0（完全不愿意） - 10（非常愿意）
*
B6. 您更喜欢哪种健康教育方式?
【多选题】
医生面对面讲解
电话随访
微信图文
短视频
纸质材料
患者课堂
其他
*
三、急性期治疗依从性：过去4周
*
C1. 过去4周，您大约有多少次头痛发作？
头痛发作次数：______ 次
*
C2. 过去4周，有多少次头痛发作时您按照医生要求使用了急性期药物？
按要求用药次数：______ 次
*
C3. 您通常在什么时候使用止痛/急性期药物？
头痛刚开始或程度较轻时就用
疼痛明显加重后才用
疼痛很重才用
通常不用药
不固定/记不清
*
C4. 如果有时没有按医生要求用药，主要原因是什么？
【多选题】
头痛较轻，觉得不用吃药
担心副作用
担心成瘾或依赖
药物效果不理想
忘记带药/身边没有药
药价或购药不方便
想先忍一忍或尝试非药物方法
医生说明不够清楚
妊娠/备孕/哺乳相关顾虑
其他
*
*
C5. 使用急性期药物后是否出现过不舒服或不良反应？
没有
有，但较轻
有，并且影响继续用
不确定
*
C6. 使用急性期药物后出现不舒服或不良反应的主要表现
四、预防治疗依从性
*
D1. 医生给您建议或开具预防偏头痛的药物后，您当时是否开始服用?
是，按医生建议开始服用
是，但延迟了一段时间才开始
开始了，但是已经停了
开始了，但是后来自己换药了
没有开始服用
其他情况
*
*
D2. 如果延迟开始，大约延迟了多久?（不涉及可跳过）
1周内
2-4周
超过1个月
记不清
*
D3. 如果已经停药或换药，大约是在什么时候?
1个月内
1-3个月
3个月以上
记不清
不适用
*
D4. 如果目前仍在服用，过去4周大约有多少天没有按计划服用预防药?
0天
1-2天
3-5天
6天及以上
记不清
不适用
*
D5. 没有开始、停药或不规律服用预防药的主要原因是什么?
【多选题】
担心副作用
已经好转，觉得不用继续
短期效果不明显
忘记服药
费用原因
购药不方便
担心长期服药或依赖
妊娠/备孕/哺乳相关顾虑
医生说明不够清楚
家人不支持
其他疾病或合并用药顾虑
其他
*
*
D6. 服用预防药期间是否出现过不舒服或不良反应?
没有
有，但可以接受
有，并且影响继续服药
不确定
不适用
五、疾病认知与治疗信念
*
E1. 您认为偏头痛更接近下面哪种情况？
普通头痛
需要医学管理的神经系统疾病
血管问题
不清楚
其他
*
*
E2. 您认为偏头痛是否需要长期管理？
需要
不需要
不清楚
*
E3. 请用0-10分评价以下想法。
0（完全不同意/完全不担心)-10（完全同意/非常担心）
药物能够改善偏头痛
我担心药物副作用
我担心长期服药产生依赖
偏头痛会影响未来生活
偏头痛可通过综合管理得到有效控制
六、近4周结局指标、MIDAS与PGI-C
*
F1. 过去4周，您有多少天出现头痛？
头痛天数：______ 天
*
F2. 过去4周，其中有多少天像偏头痛发作？
偏头痛样发作天数：______ 天
*
F3. 过去4周，平均头痛强度是多少？
0（不痛） - 10（最严重疼痛）
*
F4. MIDAS功能影响评估（过去3个月，请记录天数）
F4-1. 因头痛完全不能上班或上学：______ 天
F4-1. 因头痛完全不能上班或上学：______ 天
F4-2. 因头痛，上班或上学效率下降一半以上（不包括F4-1已记录的天数）：______ 天
F4-2. 因头痛，上班或上学效率下降一半以上（不包括F4-1已记录的天数）：______ 天
F4-3. 因头痛完全不能做家务：______ 天
F4-3. 因头痛完全不能做家务：______ 天
F4-4. 因头痛，做家务效率下降一半以上（不包括F4-3已记录的天数）：______ 天
F4-4. 因头痛，做家务效率下降一半以上（不包括F4-3已记录的天数）：______ 天
F4-5. 因头痛错过家庭、社交或娱乐活动：______ 天
F4-5. 因头痛错过家庭、社交或娱乐活动：______ 天
MIDAS总分（F4-1至F4-5相加）：______ 分
MIDAS总分（F4-1至F4-5相加）：______ 分
*
F5. MIDAS总分分级（请根据上一题的MIDAS总分进行选择）
I级0-5分
II级6-10分
III级11-20分
IV级≥21分
*
F6. 与您就诊前的病情相比，您的变化有多大？
1=极大改善
2=明显改善
3=轻微改善
4=无变化
5=轻微恶化
6=明显恶化
7=严重恶化
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