老幼共托服务模式认知与需求调查
问卷说明
尊敬的居民朋友：
您好！我们是遵义医科大学学生，正在开展“老幼共托代际融合服务”课题调研，旨在了解社区老年人照护和婴幼儿托育需求，以及对社区建设“老幼共托”服务的意见。本问卷匿名填写，所有信息仅用于课题研究，填写约需8分钟。感谢您的支持与配合！
“老幼共托”是指在社区同一服务场所内，为老年人提供日间照料、为婴幼儿提供托育服务，并组织老人与孩子共同开展游戏、手工、阅读、节日活动等代际互动。
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老幼共托服务模式认知与需求调查
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第一部分
*
1.
您的性别:
A. 男
B. 女
*
2.
您的年龄:
A. 30岁以下
B. 30—39岁
C. 40—49岁
D. 50—59岁
E. 60岁及以上
*
3.
您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中（含中专）
D. 大专、本科
E. 研究生及以上
*
4.
您的职业或工作状态:
A. 机关、事业单位
B. 企业职工
C. 个体经营或自由职业
D. 务工、务农
E. 全职料理家务
F. 退休
G. 其他
5.
您家庭共同居住的人口数:
人
*
*
6.
您家中60周岁以上的老年人有:
A. 无
B. 1位
C. 2位
D. 3位及以上
*
7.
请问您家中子女情况：
（1）0~3岁婴幼儿：
A.无
B.1位
C.2位及以上
*
8.
（2）3~6岁学龄前儿童：
A.无
B.1位
C.2位及以上
9.
您家庭月均收入情况（不便填写可不答）:
A. 3000元以下
B. 3000—6000元
C. 6001—10000元
D. 10001—20000元
E. 20000元以上
第二部分
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10.
家中老人目前的居住方式:
A. 与子女同住
B. 老两口同住
C. 独居
D. 入住养老机构
E. 其他
*
11.
家中老人的健康状况:
A. 健康，生活完全自理
B. 患有慢性病，基本能自理
C. 部分失能，需要他人照料
D. 完全失能
E. 不清楚
*
12.
白天老人主要由谁照料:
A. 自我照料
B. 配偶
C. 子女或儿媳
D. 保姆、护工
E. 社区日间照料中心
F. 养老机构
G. 其他
*
13.
您家庭在老人照护方面存在哪些困难（可多选）:
【多选题】
A. 子女工作忙，无暇照料
B. 老人空巢独居，缺少陪伴
C. 生活照料困难
D. 就医、用药不便
E. 老人孤独、情绪低落
F. 缺乏专业康复护理
G. 经济负担重
H. 其他
*
14.
老人日常参加社区或社交活动的情况:
A. 经常参加
B. 有时参加
C. 偶尔参加
D. 几乎不参加
*
15.
您最希望社区为老人提供哪些服务（可多选）:
【多选题】
A. 日间照料
B. 助餐、助浴
C. 健康管理与康复护理
D. 精神慰藉与心理疏导
E. 文化娱乐活动
F. 兴趣课堂、老年大学
G. 紧急救援
H. 其他
第三部分
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16.
家中0—3岁婴幼儿目前主要由谁照护:
A. 父母亲自照护
B. （外）祖父母
C. 保姆、育婴师
D. 托育机构
E. 其他
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17.
您家庭在婴幼儿照护方面存在哪些困难（可多选）:
【多选题】
A. 双职工无暇照护
B. 隔代照护精力不足或观念冲突
C. 找不到合适的托育机构
D. 托育费用高
E. 托位紧张、距离远
F. 担心机构安全卫生
G. 育儿知识缺乏
H. 其他
*
18.
子女目前入托、入园情况:
A. 已入托育机构
B. 已上幼儿园
C. 未入托，在家照护
D. 正准备入托
*
19.
若社区提供老幼共托服务（老人日间照料+幼儿托育），您家庭每月可接受的费用：
（1）幼儿托育部分每月可接受费用：
A.1000元以下
B.1000—2000元
C.2001—3000元
D.3000元以上
*
20.
（2）老年人日间照料部分每月可接受费用：
A.1000元以下
B.1000—2000元
C.2001—3000元
D.3000元以上
*
21.
您最希望社区提供哪些托育服务（可多选）:
【多选题】
A. 全日制托育
B. 半日制、计时托
C. 临时托管
D. 早期发展指导
E. 亲子活动
F. 家长育儿课堂
G. 其他
第四部分
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22.
您此前是否了解“老幼共托”服务:
“老幼共托”是指在社区同一服务场所内，为老年人提供日间照料、为婴幼儿提供托育服务，并组织老人与孩子共同开展游戏、手工、阅读、节日活动等代际互动。
A. 非常了解
B. 听说过
C. 不了解
*
23.
您是否愿意让家中老人参与老幼共托服务:
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
*
24.
您是否愿意送家中孩子进入老幼共托场所:
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
*
25.
您对老幼共托的主要顾虑（可多选）:
【多选题】
A. 疾病交叉感染（感冒、传染病等）
B. 老人或孩子发生意外的安全责任
C. 场地卫生条件
D. 工作人员专业能力
E. 影响老人休息
F. 孩子得不到专业照护
G. 活动设计不科学
H. 收费不合理
I. 无顾虑
J. 其他
*
26.
以下哪些措施能缓解您的上述顾虑（可多选）:
【多选题】
A.老幼分区活动
B.配备专职健康管理员
C.购买安全保险
D.由专业人员带领开展代际活动
E.完善场地安防设施
F.定期开展卫生消杀
G.其他
*
27.
您希望老幼共托场所提供哪些代际活动（可多选）:
【多选题】
A. 共同手工、绘画
B. 共读绘本、讲故事
C. 节日、生日联欢
D. 种植、烹饪体验
E. 音乐、歌唱
F. 户外游戏
G. 传统技艺传承
H. 心理团体活动
I. 其他
*
28.
您认为代际互动对老人有哪些好处（可多选）:
【多选题】
A. 缓解孤独、愉悦心情
B. 延缓认知衰退
C. 增强生活意义感
D. 增进身体活动
E. 增加社会交往
F. 说不清
*
29.
您认为代际互动对孩子有哪些好处（可多选）:
【多选题】
A. 学会尊重、关爱老人
B. 培养共情与分享
C. 学习传统知识
D. 增强社会适应
E. 促进语言发展
F. 说不清
*
30.
您认为办好老幼共托最需要哪些条件（可多选）:
【多选题】
A. 政府出台标准与扶持政策
B. 社区提供场地
C. 专业机构运营
D. 配备医护与心理专业人员
E. 完善安全卫生制度
F. 合理收费与补贴
G. 加强人员培训
H. 其他
31.
对社区建设老幼共托服务，您还有哪些意见或建议?
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32.
如果后续开展访谈，您是否愿意参加?
A. 愿意（联系方式，选填:）
B. 不愿意
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