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武汉市社区嵌入式养老服务意愿及需求调查问卷
录音中...
为深入探究武汉市老年人（60岁及以上年龄）对社区嵌入式养老模式的认知、意愿与需求状况，进而为优化养老服务及相关政策提供有力依据，我们特此展开此次调查。本次问卷中，您的个人信息将严格保密，调查结果不会涉及任何个人隐私，也不会用于任何商业目的，请您放心。衷心感谢您的参与与大力支持！
一、个人基本信息调查
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1.您的性别
男
女
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2.您的年龄 _____周岁
A. 60-69 岁
B.70-79 岁
C.80 岁及以上
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3.您的文化程度
①未上学
②小学
③初中
④高中或职专
⑤大专
⑥本科及以上
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4.您的婚姻状况
从未结婚
有配偶
离婚
丧偶
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5.您退休前的职业是?
A.无业
B.务农
C.个体户
D.机关、企事业单位
E.服务员工作人员
F.军人
G.其他（请注明）
*
*
6.您的各种收入合计平均每月多少元? 请具体填写:_____元/月
A.2000 元及以下
B.2001-3000 元
C.3001-4000 元
D.4001-5000 元
E.5001 元及以上
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7.您目前的主要收入来源是?
A.工作
B.退休金
C.子女供给
D.个人储蓄
E.政府救助
F.其他
*
8.您是否参加了医疗保险
A.是
B.否
*
9.您是否参加了养老保险
A.是
B.否
*
10.您有几个孩子
A.无子女
B. 一个子女
C. 两个子女
D. 三个及以上
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11.您与子女的关系如何
A.非常好
B.比较好
C.一般
D.比较不好.
E.非常不好
F.不适用（无子女）
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12.您目前的居住方式
A.和配偶共同生活
B.独居
C.和子女共同生活
D. 其他
*
13.您使用互联网（如微信、看新闻、看视频等）的频率如何?
A.从不使用
B.很少使用
C.有时使用
D.经常使用
E.每天使用
*
14.您是否热衷体育锻炼?您进行体育锻炼的频率是?
A.几乎不锻炼
B.偶尔锻炼
C.每周1-2次
D.每周3-5次
E.几乎天天锻炼
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15.当您遇到生活上的困难（如家务、看病、情绪问题时），您从家人、朋友、社区工作者获得实际帮助的频率是?
A.几乎从不
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
16.您对以下说法的认同程度是?
*
16.1如果自己注意，老年人的很多健康问题是可以预防的
A.非常不认同
B.不太认同
C.一般
D.比较认同
E.非常认同
*
16.2定期体检对了解自身健康的状况很有必要
A.非常不认同
B.不太认同
C.一般
D.比较认同
E.非常认同
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16.3关于慢性病，遵医嘱服药比自我感觉更重要
A.非常不认同
B.不太认同
C.一般
D.比较认同
E.非常认同
*
17.以下描述，在您过去一周的饮食中，符合您情况的有几项?
符合项包括：
1.每天吃新鲜蔬菜
2.每天吃新鲜水果
3.饮食口味偏清淡
4.鱼、肉、蛋、奶、豆制品等蛋白质食物摄取充足、多样
5.有规律地吃三餐，很少暴饮暴食或凑合不吃
A.几乎没有（0-1项符合）
B.较少（2项符合）
C.一半左右（3项符合）
D.较多（4项符合）
E.几乎全部
第二部分 养老服务认知概况调查
（说明：本部分所说的“社区嵌入式养老模式”，是指一种让老年人在不离开熟悉社区和家庭的前提下，就能方便地获得日间照料、上门服务、助餐送餐、康复护理、文化娱乐等多元化服务的养老方式。）
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1.您了解社区嵌入式养老模式吗?
A.非常不了解
B.比较不了解
C.一般
D.比较了解
E.非常了解
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2.您主要是通过何种方式了解社区嵌入式养老模式的?（若 1 题选 C，D或E项， 请填写）
A.电视或网络媒体的介绍
B.通过社区工作人员的推广宣传
C.与亲戚朋友交谈得知
D.其他
*
3.请问您身边的养老服务设施有哪些（多选）
【多选题】
A.是否设有日间照料中心
B.是否有老年餐厅提供服务
C.福利院或敬老院是否在附近
D.老年公寓是否便于访问
E.是否存在其他类型的养老机构
F.若以上均不符合，请选择“没有”
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4. 您家距离最近的社区养老服务中心，单程大约需要多长时间?
A. 5分钟以内
B. 6–15分钟
C. 16–30分钟
D. 31分钟–1小时
E. 1小时以上
*
5.您是否曾经接受过社区所提供的养老服务
A.接受过
B.没有接受过
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6.对于目前社区所提供的养老服务，您是否感到满意?请按照1-5进行打分（1分为不满意，5分为很满意）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
7.您线下社交情况如何?请按照1-5进行打分（1分为不社交，5分为很常社交）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
8.您到医院的方便程度如何?请按照1-5进行打分（1分为不方便，5分为很方便）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
第三部分 养老服务意愿及需求调查
A健康与生活状况（需求特征）
*
1.您觉得自己目前的身体状况如何? 请按照1-5进行打分（1分为不好，5分为很好）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
2.您觉得自己目前的心理状况如何? 请按照1-5进行打分（1分为不好，5分为很好）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
3.您觉得自己目前的睡眠情况如何? 请按照1-5进行打分（1分为不好，5分为很好）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
4.您觉得自己目前是否有孤独感? 请按照1-5进行打分（1分为很孤独，5分为一点也不孤独）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
5.您对目前生活的满意度如何?请按照1-5进行打分（1分为不满意，5分为很满意）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
6.您目前的生活自理状况如何?请按照1-5进行打分（1分为完全不能自理，5分为自理能力极强）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
7.过去一年，您是否经常就医?请按照1-5进行打分（1分为很经常，5分为不经常）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
8.过去一年，您是否经常感到疼痛?请按照1-5进行打分（1分为很经常，5分为不经常）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
9.您患有几种慢性疾病
A.0 种
B.1 种
C.2 种
D.3 种及以上
*
10. 您是否需要日常护理（如助浴、助行、喂药、翻身等）?
A.是
B.否
B养老意愿及服务需求
*
11.在养老方式的选择上，您更倾向于哪一种
A.居家养老模式
B.养老院养老模式
C.社区嵌入式养老模式
D.其他
*
12.若条件允许，您是否会倾向于选择社区嵌入式养老这一模式
A.会
B.不会
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13.若您倾向于选择社区嵌入式养老模式，您期望能够享受到哪些具体服务呢? （12题选 A 项的填写，可多选）
【多选题】
A.文化娱乐活动
B.心理辅导
C.家政服务
D.免费体检
E.医疗保健
F.紧急救助
G.上门服务
H.送货上门
I.老年餐厅
J.日间照顾
K.其他
*
13.1 如果需要使用社区嵌入式养老服务，您每月愿意为此支付的费用大约是？
A. 500元及以下
B. 501 – 1000元
C. 1001 – 1500元
D. 1501 – 2000元
E. 2001 – 3000元
F. 3000元以上
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14.您未选择社区嵌入式养老模式的主要原因是什么呢（12题选 B 项的填写，可多选）
【多选题】
A.亲人不同意
B.自己可以照顾自己
C.怕邻居说闲话
D.对养老机构的环境不适应
E.费用太高,负担重
F.对服务水平和质量不满意
G.与家人分离，没有亲情
H.其他
*
15.您认为养老机构在满足老人精神需求方面所提供的服务（例如文化娱乐、情感支持、心理关怀等）是否显得至关重要?请按照1-5进行打分（1分为认为不重要，5分为认为很重要）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
*
16.请问您认为社区嵌入式养老模式在未来的发展前景如何，是否具备可行性? 请按照1-5进行打分（1分为认为不可行，5分为认为非常可行）
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
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17
. 您认为当前社区养老服务最需要改进的方面是？（可多选）
【多选题】
A. 降低服务价格
B. 增加服务种类（如更多样的文娱、康复项目）
C. 改善服务人员态度与专业性
D. 改善养老设施与环境（如空间、卫生、无障碍）
E. 提高服务可靠性与及时性（如预约、上门）
F. 加强信息宣传与获取便利性
G. 其他（请注明）
注:
本问卷参考张无忧和朱晓宁（2025）基于安德森模型的研究，该研究中的测量工具在原始样本中表现出良好的信度（整体Cronbach‘s α = 0.9）与效度（KMO = 0.799）。
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