驼铃心理成人来访者
信息登记表

为了给您提供更好的咨询服务，在咨询之前，请您如实填写如下基本信息。您的基本情况及在咨询过程中涉及到的个人信息都将得到严格保密。
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1.
姓名：
*
2.
性别：
男
女
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3.
年龄
*
4.
联系电话
*
5.
紧急联系人姓名
*
6.
紧急联系人电话
*
7.
现居住地
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8.
您的最高学历（含目前在读）是
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
*
9.
您的宗教信仰
没有
有，请写出您的宗教信仰
*
10.
婚姻状况
未婚
初婚
离异
再婚
丧偶
其他
*
11.
是否生育子女
否
是，有几个孩子
*
12.
是否做过心理咨询或治疗
否
是，请填写在何处和时间
*
13.
是否有过精神科确诊经历
否
是，请填写在何处，时间和确诊疾病
*
14.
是否服用过精神类药物
否
是，请填写（在何处?何时开始?目前使用的药物是什么?医生的诊断是什么?）
*
15.
是否有过身体上的重大疾病
否
是，请具体填写
*
16.
您是否有过自伤自残
否
是，请填写时间
*
17.
您是否有过自杀冲动
否
是，请填写时间
*
18.
是否实施过自杀行为
否
是，请填写方式和时间
*
19.
您目前的工作（学习）和生活情况
*
20.
您目前的身体健康状况
*
21.
您的主要问题、症状或烦恼
*
22.
您对心理咨询的期待是什么
*
23.
如果还需要给咨询师一些您认为十分重要的信息，请列出
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