精准2W末
问卷说明
您好！本套量表包含多项心理、睡眠、躯体症状评估，请根据
近段时间真实情况
如实作答。所有数据仅用于临床评估 / 科研，严格保护个人隐私，请依次完成所有题目，感谢配合！
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精准2W末
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您的姓名：
匹兹堡睡眠质量指数（
PSQI
）
指导语：下面一些问题是关于您最近2周的睡眠状况，请选择或填写最符合您近2周实际情况的答案。请回答下列问题：
*
1. 近 2 周，晚上上床睡觉通常是几点钟？
*
2. 近 2 周，从上床到入睡通常需要多少分钟？
*
3. 近 2 周，通常早上几点起床？
*
4. 近 2 周，每夜通常实际睡眠多少小时？
*
5. 近 2 周，因下列情况影响睡眠而烦恼
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
①入睡困难（30分钟内不能入睡）
①入睡困难（30分钟内不能入睡）
②夜间易醒或早醒
②夜间易醒或早醒
③夜间去厕所
③夜间去厕所
④呼吸不畅
④呼吸不畅
⑤咳嗽或鼾声高
⑤咳嗽或鼾声高
⑥感觉冷
⑥感觉冷
⑦感觉热
⑦感觉热
⑧做恶梦
⑧做恶梦
⑨疼痛不适
⑨疼痛不适
⑩其他影响睡眠的事情
⑩其他影响睡眠的事情
*
6. 近2周，总的来说，您认为自己的睡眠质量
A. 很好
B. 较好
C. 较差
D. 很差
*
7. 近2周，您用药物催眠的情况
A. 无
B. <1次/周
C. 1~2次/周
D. ≥3次/周
*
8. 近2周，您常感到困倦吗
A. 无
B. <1次/周
C. 1~2次/周
D. ≥3次/周
*
9. 近2周，近2周，您做事情的精力不足吗
A. 没有
B. 偶尔有
C. 有时有
D. 经常有
*
躯体化症状自评量表
根据您发病过程中的实际情况，选择症状严重程度
没有 = 无该症状；轻度 = 偶发、不影响生活；中度 = 半数天数存在；重度 = 几乎每天存在、难以忍受
没有
轻度
中度
4
5
1.头晕、头胀、头重、头痛、眩晕或脑鸣
1.头晕、头胀、头重、头痛、眩晕或脑鸣
2.睡眠障碍（入睡困难、噩梦、多梦、易惊醒、早醒）
2.睡眠障碍（入睡困难、噩梦、多梦、易惊醒、早醒）
3.易疲劳乏力、精力减退
3.易疲劳乏力、精力减退
4.情绪不佳、兴趣减退、怕烦
4.情绪不佳、兴趣减退、怕烦
5.心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短）
5.心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短）
6.易紧张不安或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感
6.易紧张不安或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感
7.易产生消极想法、多思多虑、习惯操心
7.易产生消极想法、多思多虑、习惯操心
8.不能集中精神、记忆力减退、注意力下降
8.不能集中精神、记忆力减退、注意力下降
9.胃肠道症状（腹胀、腹痛、嗳气、食欲下降、便秘、腹泻、口干、恶心、消瘦）
9.胃肠道症状（腹胀、腹痛、嗳气、食欲下降、便秘、腹泻、口干、恶心、消瘦）
10.肌肉酸痛（颈部、肩部、腰部、背部、腿部等）
10.肌肉酸痛（颈部、肩部、腰部、背部、腿部等）
11.易悲伤或伤心哭泣
11.易悲伤或伤心哭泣
12.手脚或身体某部位发麻、僵硬、刺痛、抽搐、颤抖
12.手脚或身体某部位发麻、僵硬、刺痛、抽搐、颤抖
13.视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降
13.视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降
14.易激动烦躁、对声音过敏、易受惊吓
14.易激动烦躁、对声音过敏、易受惊吓
15.强迫感（强迫思维、强迫行为）或失控感
15.强迫感（强迫思维、强迫行为）或失控感
16.皮肤过敏、斑疹、瘙痒、肢体易出汗颤抖或忽冷忽热
16.皮肤过敏、斑疹、瘙痒、肢体易出汗颤抖或忽冷忽热
17.常关注健康问题，经常会担心自己及家人生病
17.常关注健康问题，经常会担心自己及家人生病
18.呼吸困难、易憋闷、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛
18.呼吸困难、易憋闷、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛
19.咽部不适、喉咙有阻塞感、鼻塞或耳鸣
19.咽部不适、喉咙有阻塞感、鼻塞或耳鸣
20.易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适
20.易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适
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