新江湾城社区医院问卷调查

一、基本信息
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1.
您的姓名:
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2.
您的性别:
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3.
请输入您的出生日期:
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4.
您目前居住地址在哪里?
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5.

您的户籍和居住地是否一致?

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6.
您在上海居住是否≥5年?
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7.
婚姻状况:是否已婚?
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8.

文化程度:您的最高学历是?

小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
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9.

您每月可支配收入是否大于等于7500元/月?

二、身体状况
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10.

自我感觉身体是否健康?

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11.

您是否每年参加至少一次系统体检?

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12.

您日常体检机构主要是在哪里?

一级医院(社区医院)
二级医院
三级医院
专门的体检机构
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13.

您是否患有以下疾病?

【多选题】
高血压
高血脂
糖尿病
脑卒中
都没有
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14.

日常生活是否能完全自理?

三、社区医疗

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15.

您是否知道所住社区有卫生服务中心(站点)?

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17.

亲友是否向您推荐社区卫生服务中心?

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18.

您是否便利了解社区卫生服务有哪些内容?

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19.

您主动获取(公众号、观看)社区卫生服务中心服务信息是否大于10次/年?

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20.

您认为社区卫生服务的宣传是否充分?

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21.

社区家庭医生:您是否与社区医生签订家庭医生?

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23.

社区家庭医生:家中亲属是否有与家庭医生签约?

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24.

您是否在社区卫生服务中心(站点)就诊过?

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