关于农村留守老人健康与服务需求问卷调查

取家中一名老人即可
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
60~69
70~79
80~89
90岁以上
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3.
文化程度
不识字
小学
初中
高中及以上
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4.
婚姻状况
有配偶(共同居住)
有配偶(分居或者配偶外出)
丧偶
离异
其他
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5.
居住情况
独居
与配偶同住(子女皆外出)
与孙辈同住(子女外出)
其他
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6.
子女外出情况
一个子女外出
两个及以上子女外出
无子女
其他
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7.
月均收入来源及金额
养老金
子女赡养
政府补贴
劳动收入
其他
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8.
月均收入
1000元以下
1001-2000元
2001-3000元
3001及以上
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9.
是否患有慢性病(可多选)【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节炎
骨质疏松
其他
无
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10.
日常健康监测方式
自行测量(血压或者血糖等)
村医定期上门
就医时测量
不监测
其他
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11.
最近半年是否出现过突发疾病或者意外(如摔倒或晕厥等)
是
否
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12.
就医便利性评价
非常便利
较便利
一般
较困难
非常困难
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13.
主要困难(可多选)【多选题】
距离远
交通不便
无人陪同
费用高
其他
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14.
对健康监测服务的需求
血压或血糖定期监测
健康数据记录与分析
异常情况预警
不需要
其他
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15.
目前主要依赖的养老方式
家庭养老
互助养老
社区养老
机构养老
其他
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16.
最需要的日常服务(可多选)【多选题】
代买药品或生活用品
上门看病或护理
家电维修
清洁卫生
餐饮配送
其他
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17.
精神关怀需求
非常需要
较需要
一般
较不需要
非常不需要
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18.
希望获得的精神关怀形式(可多选)【多选题】
志愿者上门聊天
电话问候
文化娱乐活动
健康知识讲座
其他
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19.
参与社区或村级养老相关活动的频率
每周1次及以上
每月1-2次
偶尔参与
从未参与
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20.
未参与的主要原因【多选题】
不知道有活动
无人陪同
身体不便
不感兴趣
其他
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21.
是否使用过智能设备
是
否
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22.
若“是”，使用体验
非常好
一般
非常差
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23.
对一键呼叫应急设备的接受度(即在危急情况下呼救可获得相应帮助)
非常愿意使用
愿意使用
无所谓
不愿意
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24.
顾虑(可多选)【多选题】
操作复杂
设备不耐用
误触麻烦
其他
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25.
若推出农村留守老人健康守护平台是否愿意加入
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
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26.
最关注平台的功能(可多选)【多选题】
应急救助
健康监测
服务对接
活动通知
其他
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27.
使用平台时希望获得的帮助(可多选)【多选题】
上门安装教学
书面操作指南
视频教学
志愿者随时指导
其他
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28.
对于改善农村留守老人健康养老服务你有哪些具体建议
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29.
其他想说明的情况
问卷星提供技术支持
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