生活质量评估量表SF-36

用于对减重患者术前及术后1年生活质量调查
1.
姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
年龄
*
4.
体重（kg）
*
5.
减重手术多久
术前
术后半年
术后1年
*
6.
文化程度
文盲
小学
初中或中专
高中或大专
本科
研究生及以上
*
7.
有无配偶
无
有
*
8.
有无子女
无
有
*
9.
居住状态
独居
与家人同住
养老院
10.
有无基础病
无
有
11.
患病年限
1-5年
5-10年
10-15年
15年及以上
*
12.
手术给您带来的经济压力
较轻
一般
较重
*
13.
您认为您的健康状况总体上来说属于
极好（5分）
非常好（4.4分）
好（3.4分）
一般（2.0分）
差（1分）
*
14.
与一年前相比，您认为您现在的健康状况总体上来说
好很多（1分）
好一点（2分）
一样（3分）
差一点（4分）
差很多（5分）
*
15.
下面是关于您的日常活动相关的问题，您的健康状况是否限制您的这些活动？如果有限制，程度如何？
1限制很多， 2限制一点，3没有限制
1限制很多2限制一点3没有限制
重体力活动（如跑步、搬重物、参加一些较为剧烈的活动）
重体力活动（如跑步、搬重物、参加一些较为剧烈的活动）
适度活动（移动桌椅、清扫地板、做操）
适度活动（移动桌椅、清扫地板、做操）
手提日常食品（如上街买菜、购物等）
手提日常食品（如上街买菜、购物等）
上几层楼梯
上几层楼梯
上一层楼梯
上一层楼梯
能够弯腰、屈膝、俯身
能够弯腰、屈膝、俯身
步行1500米左右路程
步行1500米左右路程
步行800米左右路程
步行800米左右路程
步行100米路程
步行100米路程
自己冲凉和穿衣
自己冲凉和穿衣
*
16.
在最近一个月内，您的工作和日常活动中，是否由于您的身体健康原因而带来了下列问题？
1有2没有
缩减了工作量和其它活动的时间
缩减了工作量和其它活动的时间
本来想要做的事情只能完成一部分
本来想要做的事情只能完成一部分
想要做的工作或活动的种类受到限制
想要做的工作或活动的种类受到限制
难以完成这些工作和活动（如：需额外努力）
难以完成这些工作和活动（如：需额外努力）
*
17.
在最近一个月内，您的工作和日常活动有没有因为您的心情、情感问题（如：消沉或忧虑）引发下列问题而出现以下情况？
1有2没有
缩减了工作量和其它活动的时间
缩减了工作量和其它活动的时间
本来想要做的事情只能完成一部分
本来想要做的事情只能完成一部分
想要做的工作或活动的种类受到限制
想要做的工作或活动的种类受到限制
您不能像通常一样专心地做这些工作和其它活动
您不能像通常一样专心地做这些工作和其它活动
*
18.
在最近一个月内，您的身体健康和情绪不好在多大程度上影响了您与您的家人、朋友、邻居、同事或集体之间的日常社交活动？
根本没影响（5分）
稍微有点影响（4分）
中等程度影响（3分）
较大影响（2分）
极大影响（1分）
*
19.
在最近一个月内，您经受过的躯体疼痛有多严重？
无疼痛（6分）
非常轻微疼痛（5.4分）
有一点疼痛（4.2分）
中度疼痛（3.1分）
重度疼痛（2.2分）
非常严重疼痛（1分）
*
20.
在最近一个月内，身体疼痛多大的程度上影响了您的正常工作（包括户外工作和家务活）？
根本没影响（5分）
稍微有点影响（4分）
中等程度影响（3分）
较大影响（2分）
极大影响（1分）
*
21.
下列的问题是关于在最近一个月内您的感受如何以及您的情况如何。请给出一个您觉得较接近的答案，您有多少时间有这种感觉？
1所有时间2绝大多数时间3比较多时间4部分时间5偶尔6无
您觉得生活充实吗？
您觉得生活充实吗？
您是一个精神紧张的人吗？
您是一个精神紧张的人吗？
您感到垂头丧气，没有什么事能使你欢欣和振作起来？
您感到垂头丧气，没有什么事能使你欢欣和振作起来？
您是否感到心境平静和安宁？
您是否感到心境平静和安宁？
您是否精力充沛？
您是否精力充沛？
您是否感到消沉和忧郁？
您是否感到消沉和忧郁？
您是否感到筋疲力尽？
您是否感到筋疲力尽？
您是一个快乐的人吗？
您是一个快乐的人吗？
您是否已感到厌倦？
您是否已感到厌倦？
*
22.
您的健康或感情问题限制了您的社交活动吗？
所有时间（1分）
绝大多数时间（2分）
比较多时间（3分）
部分时间（4分）
无（5分）
*
23.
下列这些阐述，对您而言是对还是错？请选出最符合您情况的答案。
1绝对正确2大部分正确3不能肯定4基本错误5绝对错误
我好像比别人更容易患病
我好像比别人更容易患病
我认为我与其他人一样健康
我认为我与其他人一样健康
我认为我的健康状态在变差
我认为我的健康状态在变差
我的健康状况非常好
我的健康状况非常好
问卷星提供技术支持
举报