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*
1.
全身健康状况
良好
中等
差
*
2.
精神状态
正常
忧虑
急躁
淡漠
*
3.
面部对称性
对称
左侧丰满
右侧丰满
4.
面中份高度：
mm
面下份高度：
mm
*
*
5.
面下份比例
面下1/3过长
面下1/3过短
6.
最大自由开口度：
mm 痛：
mm
最大被动牵张开口度：
mm 痛：
mm
*
7.
最大下颌移动距离
最大前伸：
mm
最大向左：
mm
最大向右：
mm
*
*
8.
口腔卫生状况
良好
中等
差
*
9.
牙周情况
良好
中等
差
*
10.
牙磨耗程度
0°
1°
2°
3°
4°
*
11.
中线
居中
偏左（ ）mm
*
偏右（ ）mm
*
*
12.
安氏分类
I
II
III
*
13.
前牙覆合
正常
I°深覆合
II°深覆合
III°深覆合
*
14.
前牙覆盖
正常
I°深覆盖
II°深覆盖
III°深覆盖
15.
牙列不齐的情况（请按FDI牙位记录法填写牙位，或描述区域。没有请写“无”）
开合牙：
对合牙：
反合牙：
锁合牙：
反锁合牙：
*
16.
牙列情况（请按FDI牙位记录法填写牙位，没有请写“无”）
残根/残冠：
缺失：
松动：
*
*
17.
修复情况
18.
ICP接触情况（0：无接触，1：轻接触，2：重接触）
切牙：
（右）
（左）
尖牙：
（右）
（左）
前磨牙：
（右）
（左）
磨牙：
（右）
（左）
*
*
19.
MCP 与 ICP （轻咬合与重咬合）是否一致
一致
不一致，请填写早接触牙
*
20.
RCP 与 ICP 是否一致（是否存在后退位）
一致
不一致，协调
不一致，不协调
21.
当 RCP 与 ICP 不一致的时候
二者距离：
mm
ICP向
移动可达到RCP
*
*
22.
叩齿音
清脆实响
沉闷划走音
23.
前伸咬合情况（0：无接触，1：轻接触，2：重接触）
前牙：
后牙：
*
24.
左侧咬合情况（0：无接触，1：轻接触，2：重接触）
左侧牙：
右侧牙：
*
25.
右侧咬合情况（0：无接触，1：轻接触，2：重接触）
*
右侧牙：
左侧牙：
*
26.
颞下颌关节及肌肉扪诊
-（无疼痛）
+-（不适）
+（轻度疼痛）
++（中度疼痛）
+++（重度疼痛）
关节囊外侧
关节囊外侧
关节囊后份（经外耳道）
关节囊后份（经外耳道）
咬肌深份
咬肌深份
咬肌浅份
咬肌浅份
颞肌前份
颞肌前份
颞肌中份
颞肌中份
颞肌后份
颞肌后份
颅顶
颅顶
枕后
枕后
胸锁乳突肌
胸锁乳突肌
翼内肌
翼内肌
二腹肌后腹
二腹肌后腹
颞肌腱
颞肌腱
翼外肌下头
翼外肌下头
27.
X线检查结果：
肌电图检查：
颌音图检查：
*
*
28.
病因分析
*
29.
诊断
*
30.
治疗计划
评价对象得分
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