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中青年急性心肌梗死患者创伤后成长影响因素调查问卷
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您好！本问卷旨在了解中青年急性心肌梗死患者创伤后成长变化轨迹及影响因素。问卷内容包含一般资料、临床相关资料、心理状态及应对方式等方面的问题。请您根据实际情况作答，您的回答对本研究非常重要。本研究恪守保密原则，收集的信息仅用于研究目的。感谢您的参与和支持！
*
1.
基本信息
姓名
姓名
病区
病区
编号
编号
表1 一般资料调查表
*
2.
年龄
*
3.
性别
男
女
*
4.
教育程度
小学
中学
大学
*
5.
体质指数
身高（厘米）
身高（厘米）
体重（公斤）
体重（公斤）
BMI
BMI
*
6.
居住状态
独居
与子女同住
与老伴同住
与子女及老伴同住
*
7.
收入水平（家庭人均）
3000元以下
3000-5000元
5000元以上
*
8.
婚姻状况
已婚
未婚
离婚
丧偶
*
9.
子女个数
0
1个
2个
3个及以上
*
10.
子女教育程度
小学
中学
大学
*
11.
配偶健康状况
健康
疾病
*
12.
性格
内向
外向
中间型
*
13.
吸烟
是
否
*
14.
饮酒
是
否
*
15.
医保状态
职工医保
居民医保
自费
*
16.
职业状态
在职
退休
无业
表2 临床相关资料调查表
既往病史
*
17.
代谢综合征
【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
无
家族史
*
18.
冠心病家族史
有
无
检查指标
*
19.
Killp心功能分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
*
20.
左心室射血分数
造影结果
*
21.
血管病变
单支
双支
三支
主干
*
22.
支架个数
0
1枚
2枚
3枚及以上
相关检验指标
*
23.
相关检验指标数值
总胆固醇
总胆固醇
甘油三酯
甘油三酯
低密度脂蛋白胆固醇
低密度脂蛋白胆固醇
糖化血红蛋白
糖化血红蛋白
表2：HADS量表。心理因素在很多疾病中起着重要作用，及时了解患者情绪的变化，有利于医生临床决策及治疗，从而为患者提供相应的帮助。请仔细阅读以下问题，根据自己的实际情况，选择最符合您情况的答案后画“√”。回答问题时不要过多考虑，即刻做出的回答往往更符合实际情况。
*
24.
HADS量表题目
根本没有—0分
有时候—1分
大多时候—2分
几乎所有时候—3分
我感到紧张（或痛苦）
我感到紧张（或痛苦）
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生
我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生
我能哈哈大笑，并看到事物积极的一面
我能哈哈大笑，并看到事物积极的一面
我的心中充满烦恼
我的心中充满烦恼
我感到快乐
我感到快乐
我能够悠闲而轻松地坐着
我能够悠闲而轻松地坐着
我对自己的仪容失去兴趣
我对自己的仪容失去兴趣
我感觉坐立不安，好像非要活动不可
我感觉坐立不安，好像非要活动不可
我对所有事情都能乐观地向前看
我对所有事情都能乐观地向前看
我突然发现有恐慌的感觉
我突然发现有恐慌的感觉
我好像感到情绪在渐渐低落
我好像感到情绪在渐渐低落
我感到有点害怕，感觉某个内脏器官变化了
我感到有点害怕，感觉某个内脏器官变化了
我能欣赏一本好书或收听好的广播、电视节目
我能欣赏一本好书或收听好的广播、电视节目
表3：简体中文版创伤后成长评定量表（C-PTGI）。请根据您的实际情况，对以下项目进行评分，从“完全没有”到“非常多”分别计0-5分。
*
25.
简体中文版创伤后成长评定量表（C-PTGI）题目
完全没有（0）
非常少（1）
少（2）
有些（3）
多（4）
非常多（5）
我改变了生命中重要事物的先后顺序
我改变了生命中重要事物的先后顺序
我对自己的生命价值有了更多积极的认识
我对自己的生命价值有了更多积极的认识
我培养了新的兴趣
我培养了新的兴趣
我有更多依靠自己的感觉
我有更多依靠自己的感觉
我对精神层面有了更好的理解
我对精神层面有了更好的理解
我能明白在困难时刻可以依靠别人
我能明白在困难时刻可以依靠别人
我确立了新的人生之路
我确立了新的人生之路
我觉得更能与他人保持亲近的感觉
我觉得更能与他人保持亲近的感觉
我更愿意表达我的情绪
我更愿意表达我的情绪
我知道我能更好地处理困难
我知道我能更好地处理困难
完全没有（0）
非常少（1）
少（2）
有些（3）
多（4）
非常多（5）
我能以我的生命做更好的事情
我能以我的生命做更好的事情
我更能接受任何事情的最后结果
我更能接受任何事情的最后结果
我能更好的珍惜每一天
我能更好的珍惜每一天
这次事件给我带来了新的机会（遇）
这次事件给我带来了新的机会（遇）
我对他人有更多的同情
我对他人有更多的同情
我花更多精力在人际关系上
我花更多精力在人际关系上
对需要改变的事物，我更倾向于去改变它
对需要改变的事物，我更倾向于去改变它
我发现自己比想象中的更强
我发现自己比想象中的更强
我体会到人世间多么美好
我体会到人世间多么美好
我更接受自己需要他人
我更接受自己需要他人
表4 医学应对方式问卷（MCMQ）。指导语：该问卷是为知晓您的某些信念、感触和行为，涉及当前您所患的疾病，请细心阅读以下条目，依照自身实际情况，在最符合的选项上打“√”。
*
26.
医学应对方式问卷（MCMQ）题目
非常希望
中等希望
有点希望
不希望
不想
有时想
经常想
总是想
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
极少
一些
较多
很多
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定？
你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定？
你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病？
你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病？
在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在思考别的事情？
在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在思考别的事情？
你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？
你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？
几个月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
几个月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？
你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？
你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病？
你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病？
在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做？
你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做？
非常希望
中等希望
有点希望
不希望
不想
有时想
经常想
总是想
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
极少
一些
较多
很多
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题？
当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题？
近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息？
近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息？
你是否经常觉得自己要向疾病屈服了？
你是否经常觉得自己要向疾病屈服了？
在多大程度上你想忘掉你的疾病？
在多大程度上你想忘掉你的疾病？
关于疾病，你向医生问了多少问题？
关于疾病，你向医生问了多少问题？
遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节？
遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节？
你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意？
你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意？
你是否经常觉得自己对疾病无能为力？
你是否经常觉得自己对疾病无能为力？
亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他人谈论许多病情细节？
亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他人谈论许多病情细节？
对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命？
对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命？
表5 家庭关怀度指数问卷（APGAR）。指导语：请您依照自身同家人平素生活的相关情况，在对应的选项上打“√”。
*
27.
家庭关怀度指数问卷（APGAR）题目
经常这样（2）
有时这样（1）
几乎很少（0）
当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助
当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并给予支持
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并给予支持
我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
表6 反刍性沉思问卷（C-ERRI）。指导语：人们有特殊经历后，往往会发觉自己会不时地想起某事，或会有目的地思索某事。请在以下表述中，依照您PCI术后的真实感触在方框内打“√”。
*
28.
反刍性沉思问卷（C-ERRI）题目
从未有（0）
很少有（1）
有时有（2）
经常发生（3）
我会不由自主地想起那件事
我会不由自主地想起那件事
有关那件事的想法一旦进入我的脑海，就无法停止对它们的思考
有关那件事的想法一旦进入我的脑海，就无法停止对它们的思考
有关那件事的想法，会分散我的注意力或使我无法集中精力
有关那件事的想法，会分散我的注意力或使我无法集中精力
我不能阻止关于那件事的画面或想法进入到脑海里
我不能阻止关于那件事的画面或想法进入到脑海里
即使我不愿意去想，但有关那件事的想法、回忆或画面还是会出现在脑海中
即使我不愿意去想，但有关那件事的想法、回忆或画面还是会出现在脑海中
有关那件事的念头或想法会使我重新回到那段经历中我对他人有更多的同情
有关那件事的念头或想法会使我重新回到那段经历中我对他人有更多的同情
与那件事有关的东西或事物会引起我对那段经历的思考
与那件事有关的东西或事物会引起我对那段经历的思考
我发现自己会不自觉地去想那件事究竟发生了什么
我发现自己会不自觉地去想那件事究竟发生了什么
其他事情会让我一直想那段经历
其他事情会让我一直想那段经历
我尝试不去想那件事，但还是不能阻止自己去想
我尝试不去想那件事，但还是不能阻止自己去想
从未有（0）
很少有（1）
有时有（2）
经常发生（3）
我思考是否可以从那次经历中找到有意义的东西
我思考是否可以从那次经历中找到有意义的东西
我思考过那次经历的应对是否改变了我自己的生活
我思考过那次经历的应对是否改变了我自己的生活
我曾促使自己去想我对那次经历的感受
我曾促使自己去想我对那次经历的感受
我思考过是否可以从那次经历中学到些什么
我思考过是否可以从那次经历中学到些什么
我思考过那次经历是否改变了我对世界的某些看法
我思考过那次经历是否改变了我对世界的某些看法
我思考过那次经历对于我的未来意味着什么
我思考过那次经历对于我的未来意味着什么
我思考过那次经历是否改变了我与其他人的交往
我思考过那次经历是否改变了我与其他人的交往
我曾促使自己去整理自己对那件事的感受
我曾促使自己去整理自己对那件事的感受
我有意地思考过那件事是怎样地影响了我
我有意地思考过那件事是怎样地影响了我
我思考过那件事，并试图弄清发生了什么
我思考过那件事，并试图弄清发生了什么
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