胃癌患者自我效能感、社会支持与生活质量的相关性研究

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1.
您的年龄：岁
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您目前居住地：
农村
城市
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4.
您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
您的家庭人均月经济收入大约在：
2000元以下
2000-3000元
3000元以上
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6.
您的医疗支付方式：
新农合合作医保
城镇居民医保
职工医保
自费
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7.
您的文化程度：
文盲
小学
初中厂高中
大专及以上
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8.
您的职业：
农民
工人口技术人员
公务员
退休人员
其他
*
9.
您患病期间主要照护者是：
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他(护工保姆等）
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10.
病程：
≤6个月
6-12个月
12个月以上
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11.
肿病理分期：
一期
二期
三期
四期
*
12.
治疗方式：
手术
化疗
放疗
*
13.
从我的意识中排除令人苦恼的想法。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
14.
利用方式来减轻我的焦虑。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
15.
主动寻找方法来缓解压力。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
16.
做事情来帮助我克服当时情绪的困扰。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
17.
即使是我当我感觉不好时，我也会努力缓解压力。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
18.
设法控制疾病的相关压力，不让它发展到无法控制的程度。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
19.
想想那些比我年轻的人都生病了，自己的身体状况还算好的了。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
20.
8.通过关注与我疾病不相关的事情来减轻我的焦虑。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
21.
相信压力是可以被控制的。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
22.
能从医生推荐的治疗方法中选择一种适合我自己的方法。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
23.
能对自己的治疗方案，做出选择。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
24.
能自己决定接受或不接受治疗。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
25.
自从自己生病后，仍能感受生活的乐趣。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
26.
能为自己做些特别的事情，让生活更美好。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
27.
相信自己能够应付疾病的压力。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
28.
尽自己的能力帮助其他病人度过疾病和治疗。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
29.
相信治疗还没有那么糟。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
30.
使自己压力控制在健康范围内。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
31.
关注生活中其他重要的事。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
32.
相信我能找到自己的内在力量，信仰意志等来治
疗。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
33.
相信自己一定会战胜疾病。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
34.
找到一种方法，帮我度过这段困难时期。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
35.
我对自己的健康状态有一种积极态度。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
36.
做事情帮我克服当前躯体上的困扰。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
37.
做事请来控制我的疲乏。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
38.
如果我感到郁闷我会想办法，自我调节。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
39.
能积极应付治疗的副作用。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
40.
能应对疾病和治疗所带来的泪丧情绪。
没有信心
有一点信心
有信心
很有信心
非常有信心
*
41.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
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42.
近一年来您：
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
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43.
您与邻居：
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居都很关心您
大多数邻居都很关心您
*
44.
您与同事：
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
*
45.
从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）
①无②极少③一般④全力支持
A夫妻（恋人）
A夫妻（恋人）
B父母
B父母
C儿女
C儿女
D兄弟姐妹
D兄弟姐妹
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46.
从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）
①无②极少③一般④全力支持
A夫妻（恋人）
A夫妻（恋人）
B父母
B父母
C儿女
C儿女
D兄弟姐妹
D兄弟姐妹
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47.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：【多选题】
无任何来源
a.配偶
b.其他家人
c.朋友
d.亲戚
e.同事
f.工作单位
g.党团工会等官方或半官方组织
h.宗教、社会团体等非官方组织
i.其它(请列出)
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48.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
无任何来源
a.配偶
b.其他家人
c.朋友
d.亲戚
e.同事
f.工作单位
g.党团工会等官方或半官方组织
h.宗教、社会团体等非官方组织
i.其它(请列出)
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49.
您遇到烦恼时的倾诉方式：
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的1-2个人诉述
如果朋友主动询问您会说出来主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
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50.
您遇到烦恼时的求助方式：
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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51.
对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
从不参加
偶尔参加
经常参加
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52.
您从事一些费力的活动有困难吗,比如说提很重的购物袋或手提箱
没有
有一点
有一些
非常多
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53.
长距离行走对您来说有困难吗
没有
有一点
有一些
非常多
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54.
户外短距离行走对您来说有困难吗
没有
有一点
有一些
非常多
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55.
您白天需要待在床上或椅子上吗
没有
有一点
有一些
非常多
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56.
您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗
没有
有一点
有一些
非常多
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57.
在过去的一星期内您在工作和日常活动中是否受到限制
没有
有一点
有一些
非常多
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58.
您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制
没有
有一点
有一些
非常多
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59.
您有气促吗
没有
有一点
有一些
非常多
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60.
您有疼痛吗
没有
有一点
有一些
非常多
*
61.
您需要休息吗
没有
有一点
有一些
非常多
*
62.
您睡眠有困难吗
没有
有一点
有一些
非常多
*
63.
您觉得虚弱吗
没有
有一点
有一些
非常多
*
64.
您食欲不振(没有胃口)吗
没有
有一点
有一些
非常多
*
65.
您觉得恶心吗
没有
有一点
有一些
非常多
*
66.
您有呕吐吗
没有
有一点
有一些
非常多
*
67.
您有便秘吗
没有
有一点
有一些
非常多
*
68.
您有腹泻吗
没有
有一点
有一些
非常多
*
69.
您觉得累吗
没有
有一点
有一些
非常多
*
70.
疼痛影响您的日常生活吗
没有
有一点
有一些
非常多
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71.
您集中精力做事有困难吗,如读报纸或看电视
没有
有一点
有一些
非常多
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72.
您觉得紧张吗
没有
有一点
有一些
非常多
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73.
您觉得忧虑吗
没有
有一点
有一些
非常多
*
74.
您觉得脾气急躁吗
没有
有一点
有一些
非常多
*
75.
您觉得压抑(情绪低落)吗
没有
有一点
有一些
非常多
*
76.
您感到记忆困难吗
没有
有一点
有一些
非常多
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77.
您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗
没有
有一点
有一些
非常多
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78.
您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗
没有
有一点
有一些
非常多
*
79.
您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗
没有
有一点
有一些
非常多
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