高血压肾病非透析期患者饮食行为调查问卷（干预前）

尊敬的患者:
您好！本调查用于了解您的基本情况、饮食行为及相关感受。问卷答案无对错之分，请根据您的真实情况作答。调查资料仅用于本研究，研究结果将以汇总形式呈现，不公开您的个人身份信息。感谢您的支持与配合。
第一部分 一般资料
以下前半部分由患者根据实际情况填写;后半部分由研究者根据病历资料及测量结果填写。
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1. 研究编号（由研究者填写，患者无需填写;如HN001）
*
2. 组别（由研究者填写，患者无需填写）
A. 干预组
B. 对照组
患者填写部分
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3. 性别
A. 男
B. 女
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4. 年龄（周岁）
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5. 婚姻状况
A. 未婚
B. 已婚
C. 离异
D. 丧偶
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6. 文化程度
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中或中专
D. 大专
E. 本科及以上
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7. 职业状态
A. 在职（机关、企事业单位或企业等）
B. 务农或个体经营
C. 离退休
D. 无业或待业
E. 其他
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8. 长期居住地
A. 城镇
B. 农村
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9. 目前主要居住情况
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 与配偶及子女同住
D. 与父母或其他亲属同住
E. 独居
F. 其他
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10. 目前主要照护者
A. 配偶
B. 子女
C. 父母
D. 兄弟姐妹或其他亲属
E. 无固定照护者
F. 其他
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11. 家庭人均月收入
A. ≤1000元
B. 1001~3000元
C. 3001~5000元
D. >5000元
E. 不清楚或不便回答
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12. 主要医疗费用支付方式
A. 城镇职工基本医疗保险
B. 城乡居民基本医疗保险
C. 商业医疗保险
D. 自费
E. 其他
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13. 吸烟情况
A. 从不吸烟
B. 既往吸烟，现已戒烟
C. 目前仍吸烟
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14. 饮酒情况
A. 从不饮酒
B. 既往饮酒，现已戒酒
C. 目前仍饮酒
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15. 您日常的饭菜主要由谁准备
A. 本人
B. 配偶
C. 子女
D. 父母或其他亲属
E. 以食堂、外卖或餐馆为主
F. 其他
研究者填写部分（以下内容由研究者根据病历资料及测量结果填写，患者无需作答）
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16. 身高（cm）
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17. 体重（kg）
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18. BMI（kg/m²）
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19. 高血压病程（年）
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20. 高血压肾病病程（年）
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21. 基线收缩压SBP（mmHg）
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22. 基线舒张压DBP（mmHg）
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23. 血肌酐Scr（μmol/L）
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24. eGFR（mL/min/1.73m²）
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25. CKD分期
A. G3a（eGFR 45~59 mL/min/1.73m²）
B. G3b（eGFR 30~44 mL/min/1.73m²）
C. G4（eGFR 15~29 mL/min/1.73m²）
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26. 合并症（可多选）【多选题】
A. 无
B. 冠心病或其他心血管疾病
C. 血脂异常
D. 高尿酸血症或痛风
E. 脑血管疾病
F. 其他
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27. 目前主要降压及肾脏保护相关药物（可多选）【多选题】
A. ACEI或ARB
B. 钙通道阻滞剂（CCB）
C. β受体阻滞剂
D. 利尿剂
E. SGLT2抑制剂
F. 其他
第二部分 肾脏病饮食依从行为量表（RABQ）
以下问题用于了解您近期实际的饮食及自我管理行为，请选择最符合您实际情况的一项。
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28. 我听从医务人员的饮食建议
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
29. 我难以限制啤酒/葡萄酒摄入
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
30. 很多时候我不能限制禁食的食物
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
31. 我对需要限食/禁食的食物表示抗拒
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
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32. 中断食谱对我的健康没有影响
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
33. 不高兴时，我不关心摄入食物的种类
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
34. 我今天和往常一样摄入同样多的液体
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
35. 我的家人帮助我遵从食谱
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
36. 在饭店吃饭时，我不能遵从食谱
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
37. 不高兴时，我的饮水量超过了推荐范围
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
38. 我避免含盐多的食物
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
39. 我严格保持每天饮水量在推荐范围内
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
40. 我每天至少喝5-6大杯水
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
41. 我有时关注那些我不能摄入的食物
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
42. 我按照遗嘱服药
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
43. 饭前我会仔细称量摄入的食物
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
44. 夏天我难以限制液体摄入
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
45. 我定期自磅体重
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
46. 我避免饮水超过推荐的范围
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
47. 我决定（摄入）食物（即使违背医生建议）
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
48. 我进餐时会摄入含盐食物
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
49. 我完全限制含钾食物的摄入
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
50. 我完全限制盐的摄入
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
51. 我完全服用药物
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
*
52. 我完全坚持推荐的液体量
A. 从不这样
B. 很少这样
C. 有时这样
D. 常常这样
E. 总是这样
第三部分 慢性肾病健康饮食认知信念问卷
请根据您目前对慢性肾病健康饮食的认识、想法和信心，选择最符合您实际情况的一项。
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53. 在过去的1个月中，您是否曾经按照医生、营养师或责任护士等专业人员的饮食营养指导，至少完成过一次健康饮食行为（如食物称重、听讲座、按肾病饮食谱烹饪食物等）?
A. 没有，且无此打算
B. 没有，不过我正在考虑
C. 没有，不过我已经考虑并有详细计划了
D. 是的，最近刚开始
E. 是的，已有一段时间了
以下为风险认知相关问题。
*
54. 我更容易发生营养不良
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
*
55. 不良饮食习惯会加重病情
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
*
56. 我更容易发生或加重糖尿病、高血压、心血管疾病等
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
*
57. 我更容易出现体力下降、贫血等表现
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
*
58. 疾病发展至最后阶段可能会接受透析（或移植）治疗
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
*
59. 病情加重会影响家人的生活及工作
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
*
60. 病情加重会影响我的正常生活及工作
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
*
61. 专业饮食指导可以帮助我改善营养状况
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
*
62. 合理的饮食可以延缓肾功能恶化
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
*
63. 合理的饮食有助于控制糖尿病、高血压等疾病的发生或发展
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
以下为结果预期相关问题。
*
64. 会利于我的肾病控制病情
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
*
65. 其他人会敬佩我的毅力和耐心
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
*
66. 会改善我的生活质量
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
*
67. 可以食用的食物种类受限
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
*
68. 我的付出大于回报（短期内感受不到身体状况的改善）
A. 完全不可能
B. 有点可能
C. 可能
D. 很大可能
E. 完全可能
以下为行为意向相关问题。
*
69. 吃适量优质蛋白、低盐等的肾病饮食
A. 完全不符合
B. 小部分符合
C. 基本符合
D. 大部分符合
E. 完全符合
*
70. 计算液体摄入量
A. 完全不符合
B. 小部分符合
C. 基本符合
D. 大部分符合
E. 完全符合
*
71. 戒烟、戒酒
A. 完全不符合
B. 小部分符合
C. 基本符合
D. 大部分符合
E. 完全符合
*
72. 进行体重管理
A. 完全不符合
B. 小部分符合
C. 基本符合
D. 大部分符合
E. 完全符合
*
73. 参加体检，定期复查疾病进展情况
A. 完全不符合
B. 小部分符合
C. 基本符合
D. 大部分符合
E. 完全符合
以下为计划相关问题。
*
74. 在什么时间进行健康饮食
A. 完全不符合
B. 小部分符合
C. 基本符合
D. 大部分符合
E. 完全符合
*
75. 在什么地点（家中或餐馆等）进行健康饮食
A. 完全不符合
B. 小部分符合
C. 基本符合
D. 大部分符合
E. 完全符合
*
76. 如何进行健康饮食（适量优质蛋白、限盐、食物称重及咨询健康饮食知识等）
A. 完全不符合
B. 小部分符合
C. 基本符合
D. 大部分符合
E. 完全符合
*
77. 谁来监督我的健康饮食行为
A. 完全不符合
B. 小部分符合
C. 基本符合
D. 大部分符合
E. 完全符合
*
78. 如果遇到干扰饮食计划进行的情况（如一同就餐时家人或朋友的不健康饮食），我能够应对
A. 完全不符合
B. 小部分符合
C. 基本符合
D. 大部分符合
E. 完全符合
*
79. 如果遇到阻碍饮食计划进行的情况（如工作很忙或外出聚餐），我能够应对
A. 完全不符合
B. 小部分符合
C. 基本符合
D. 大部分符合
E. 完全符合
*
80. 如果饮食计划中断（离家去外地出差或远途旅行），我能够应对
A. 完全不符合
B. 小部分符合
C. 基本符合
D. 大部分符合
E. 完全符合
以下为自我效能相关问题。
*
81. 需要开始学习很多关于饮食营养的知识
A. 完全不确信
B. 有点确信
C. 确信
D. 很确信
E. 完全确信
*
82. 需要开始在很多场所都要注意饮食
A. 完全不确信
B. 有点确信
C. 确信
D. 很确信
E. 完全确信
*
83. 食物不如原来美味
A. 完全不确信
B. 有点确信
C. 确信
D. 很确信
E. 完全确信
*
84. 需要一段时间去适应新的饮食方式
A. 完全不确信
B. 有点确信
C. 确信
D. 很确信
E. 完全确信
*
85. 同伴和家人都没有积极的响应和参与
A. 完全不确信
B. 有点确信
C. 确信
D. 很确信
E. 完全确信
*
86. 遇到困难（如没有时间去买或烹饪合适的食物）
A. 完全不确信
B. 有点确信
C. 确信
D. 很确信
E. 完全确信
*
87. 偶尔有几次改变了饮食计划
A. 完全不确信
B. 有点确信
C. 确信
D. 很确信
E. 完全确信
第四部分 领悟社会支持量表（PSSS）
请根据您的实际感受，选择最符合您情况的一项。
*
88. 在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
A. 极不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 极同意
*
89. 我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
A. 极不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 极同意
*
90. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
A. 极不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 极同意
*
91. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
A. 极不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 极同意
*
92. 当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
A. 极不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 极同意
*
93. 我的朋友们能真正的帮助我
A. 极不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 极同意
*
94. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
A. 极不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 极同意
*
95. 我能与自己的家庭谈论我的难题
A. 极不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 极同意
*
96. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
A. 极不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 极同意
*
97. 在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
A. 极不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 极同意
*
98. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
A. 极不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 极同意
*
99. 我能与朋友们讨论自己的难题
A. 极不同意
B. 很不同意
C. 稍不同意
D. 中立
E. 稍同意
F. 很同意
G. 极同意
结束语
感谢您的参与和配合，请确认以上答案均根据您的实际情况填写。
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