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中枢神经系统肿瘤患儿身体活动水平评估单（术后第14天）
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一、患儿基本资料
*
患儿姓名
*
床号
*
住院号
*
年龄
*
性别
*
诊断
二、握力测试：采用电子握力测量手握立。受试者采取坐位(肘部弯曲90°+双脚平放地板，站立位(肘部伸直+双脚展开与髋部同宽），重复测量次数为2次，2次测试之间应间隔一定时问，至少60S，两次取最大值。
*
握力评分
三、步行能力：10米步行测试（10 meter walk test，简称10MWT）：标记一个距离为14m的直线（可在2m和12m处分别做标记），让患者沿着此直线行走。患者在测试时可使用辅助器具例如手杖、步行器等。测试者记录行走其中10m所消耗的时间，同时计算步速［步速（m/s）=10/时间］，通常测试3次，取3次的平均值。
*
步行能力（m/s）
四、疲乏评分：采用简易疲乏量表中文版（疲乏分值为总分除以9所得的数值。1~3分：轻度疲乏；4~6分：中度疲乏；7~10：重度疲乏）
*
1.请选择一个数字，能准确描述您现在的疲劳程度？
不疲劳
极度疲劳
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
2.请选择一个数字，能准确描述您过去24小时内异常疲乏程度的数值
不疲劳
极度疲劳
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
3.请选择一个数字，能准确描述您过去24小时最疲劳的程度
不疲劳
极度疲劳
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
4.请选择过去24h内疲乏影响你的方式
无影响
极大影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
5.对情绪的影响
无影响
极大影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
6.对行走能力的影响
无影响
极大影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.对日常生活（包括日常家务和正常工作）的影响
无影响
极大影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
8.对他人关系的影响
无影响
极大影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.对日常兴趣的影响
不影响
极大影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
五、下肢Fugl-Meyer评分：采用下肢Fugl-Meyer评定量表，总分34分。
*
1.反射活动：跟腱反射
无反射活动
有反射活动
*
2.反射活动：
膝腱反射
无反射活动
反射活动
*
3.屈肌共同运动 髋关节屈曲
不能进行
部分完成
充分完成
*
4.屈肌共同运动 膝关节屈曲
不能进行
部分完成
充分完成
*
5.屈肌共同运动 踝关节背屈
不能进行
部分完成
充分完成
*
6.伸肌共同运动 髋关节伸展
没有运动
微弱运动
几乎与对侧相同
*
7.伸肌共同运动 髋关节内收
没有运动
微弱运动
几乎与对侧相同
*
8.伸肌共同运动 膝关节伸展
没有运动
微弱运动
几乎与对侧相同
*
9.伸肌共同运动 踝关节跖屈
没有运动
微弱运动
几乎与对侧相同
*
10.伴有共同运动的活动（坐位） 膝关节屈曲
无自主活动
膝关节能从微伸拉屈曲但不能大于90度
膝关节屈曲大于90°
*
11.伴有共同运动的活动（坐位） 踝背屈
不能主动背屈
不能完全主动背屈
正常背屈
*
12.脱离协同运动的活动（站位） 膝关节屈曲
在髋关节伸展位不能屈膝
髋关节不屈，膝能屈但是不到90°或在进行时髋关节屈曲
能自如运动
*
13.脱离协同运动的活动（站位） 踝背屈
不能自主活动
能部分背屈
能充分背屈
*
14.反射亢进（仰卧） 膝部屈肌反射、膝腱反射、跟腱反射
2～3个反射明显亢进
1个反射亢进或者2个反射活跃
不超过1个反射活跃
*
15.协调性和速度 震颤
明显震颤
轻度震颤
无震颤
*
16.协调性和速度 辩距障碍
明显的不规则的辩距障碍
轻度的规则的辩距障碍
无辩距障碍
*
17.协调性和速度 速度
较健侧慢6秒
较健侧慢2-5秒
两侧差别少于2秒
*
六、首次下床活动时间
*
七、有无并发症
有
无
评价对象得分
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