学员报名登记表

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1.
孩子信息
孩子姓名
孩子姓名
孩子性别
孩子性别
年龄和年级
年龄和年级
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2.
妈妈信息
妈妈姓名
妈妈姓名
妈妈年龄
妈妈年龄
妈妈学历和职业
妈妈学历和职业
妈妈电话
妈妈电话
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3.
爸爸信息
爸爸姓名
爸爸姓名
爸爸年龄
爸爸年龄
爸爸学历和职业
爸爸学历和职业
爸爸电话
爸爸电话
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4.
请选择在省份城市与地区:
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5.
你认为孩子目前存在的问题有哪些?最想解决的问题是:
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6.

当下孩子的学习状态:

(作业情况,学习理解力,课堂状态等)

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7.

当下的行为特征

(身体协调性,生活习惯等)

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8.

孩子的性格、兴趣、爱好

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9.

请描述爸爸与妈妈的相处关系:

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10.

请描述爸爸与孩子的关系、相处:

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11.

请描述妈妈与孩子的关系、相处:

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12.

请描述孩子与老师的关系、相处:

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13.

请描述孩子与同学同伴的关系、相处:

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14.
家庭成员情况:【多选题】
四口之家
三代同堂
离异
再婚
丧偶
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15.
健康状况:
问卷星提供技术支持
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