ICU后综合征症状调查研究

亲爱的家属朋友∶

您好!感谢您积极参与本次的调查。本研究旨在深入了解您因患者入住ICU新发或加重的症状，您的参与将有助于我们更好地了解ICU患者家属的体验和需求，从而改善相关的医疗服务和支持。我们承诺本次问卷仅以编号的形式统计资料，您无需填写您的姓名，因此，您不必担心信息被泄露。请您仔细阅读问卷后认真填写和选择与您情况最相符的选项，由衷感谢您对本课题的参与！
第一部分：一般资料调查表
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1.
您的性别
男
女
2.
您的年龄：岁
*
*
3.
您的文化程度
初中及以下
高中及中专
大专
本科
硕士及以上
4.
患者入住ICU时间：天*
*
5.
患者医药费支付方式
自费
职工医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗保险
商业保险
其他
*
6.
患者入住ICU的探视方式
不允许探视
定时探视（ICU设定特定的时间段允许家属探视）
开放探视（家属可以自由地探视患者，没有严格的时间限制）
远程探视（通过视频通话的方式，家属在特定的时间段通过医院提供的设备或个人设备与患者进行视频沟通）
家庭参与式探视（允许家属参与部分护理过程，如协助喂食、整理床铺等）
其他
*
7.
患者是否是家庭主要经济来源
是
否
下表列举了ICU后综合征可能出现的15个症状，请您仔细阅读每个症状，并根据您的自身情况判断以下症状您是否经历过或正在经历，如果您出现过以下这些症状，请选出对应的适当选项，表明此症状出现的频率（0~4分别表示“从未发生”~“总是发生”）、严重程度（0~4分别表示“完全不严重”~“非常严重”），以及给您带来的困扰（0~4分别表示“完全没有”~“非常大”）。如果您没有这些症状，请选择“否”。
*
8.
因ICU限制探视，我感到紧张或焦虑不安
是
否
*
10.
因家人或自己入住ICU，我感到抑郁或情绪低落
是
否
*
12.
曾梦到或突然回想起我或家人在ICU住院相关的不愉快经历
是
否
*
14.
避免回忆或谈论入住ICU相关的人或事
是
否
*
16.
因家人或自己入住ICU，感到悲伤或容易哭泣
是
否
*
18.
因自己或家人入住ICU，我感到难以集中注意力
是
否
*
20.
因自己或家人入住ICU，感到思维混乱或无法清晰思考
是
否
*
22.
因自己或家人入住ICU，感到记忆力下降
是
否
*
24.
因自己或家人入住ICU，出现入睡困难、睡眠中断、多梦或早醒等睡眠问题/原有睡眠问题加重
是
否
*
26.
因自己或家人入住ICU，出现食欲异常（如食欲下降、亢进或反常等）
是
否
*
28.
因自己或家人入住ICU，感觉体重有明显的增加或减少
是
否
*
30.
因自己或家人入住ICU，感到心慌或心跳不规则/原有症状加重
是
否
*
32.
因自己或家人入住ICU，与家庭成员之间产生矛盾/原有矛盾加剧
是
否
*
34.
因自己或家人入住ICU，我难以履行其他家庭责任（如赡养父母、照顾子女等）
是
否
*
36.
因自己或家人入住ICU，我面临经济困难/原有经济压力加剧
是
否
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