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冠状动脉CTA病史采集
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此问卷将收集您的个人病史用于预测冠状动脉粥样硬化斑块的研究，作答大约需要2分钟，您的回答将作严格保密处理。您自愿参与并可以随时无理由退出，退出这项研究不会影响您的医疗保障以及您与研究人员的关系。
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题目
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此
问卷。
*
1 您的姓名是?
*
2 您做过冠脉支架或者冠脉搭桥吗？
是
否
不清楚
*
3 您的
性别
是?
男性
女性
4 您的
出生日期
是？
年
月
日
*
*
5 您的
手机号码
是?
*
6 您的省份城市与地区是（
常住地
）？
（请您点击进行选择）
*
7 您的身高是多少
厘米
?
（例如一米六，请您填写160）
*
8 您的体重是多少
公斤
?
（例如120斤，请您填写60）
*
9 您是否有过前胸、后背、颈部或肩部的疼痛？
是
否
*
您以上症状是否与体力劳动或情绪激动有关？
是
否
*
您休息或服用扩血管药物后，以上症状是否缓解？
（如硝酸甘油，速效救心丸，丹参滴丸等）
是
否
*
10 您是否有过胸闷憋气或者呼吸困难？
是
否
*
11 您是否患有高血压？
（既往明确诊断高血压或者服用过降压药）
是
否
不清楚
您平时血压大概是多少？
（如您不清楚自己的血压情况，此题目可以跳过）
收缩压（高压）：
mmHg
舒张压（低压）：
mmHg
*
12 您是否患有糖尿病？
（既往明确诊断糖尿病或者服用过降糖药或者应用过胰岛素）
是
否
不清楚
*
13 您是否患有高血脂？
（既往明确诊断高脂血症或者服用过降脂药物）
是
否
不清楚
*
14 您服用他汀类降血脂药物的情况是?
从未服用
过他汀类降血脂药物
每月
服用
小于15天
每月
服用
15-25天
每月
服用
大于25天
*
15 您最近一年的吸烟状况是?
从未
吸过烟
曾经吸过烟，
最近一年未吸烟
每天≤10支
（最近一年）
每天约10-20支
（最近一年）
每天≥20支
（最近一年）
*
您的烟龄（累计吸烟时间）是多少个月？
（如已戒烟，填写曾经累计吸烟多少个月，一年＝12个月）
*
16 您的受教育程度是？
小学
初中
高中或中专
大学或大专
硕士
博士
不清楚
未上过学
*
17 您的父亲是否在55岁以前患有急性心肌梗死或者心源性猝死
是
否
不清楚
*
18 您的母亲是否在65岁以前患有急性心肌梗死或者心源性猝死
是
否
不清楚
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