妊娠期妇女口腔健康问卷调查[复制]

您好！这是一份关于妊娠期妇女口腔健康的调查问卷。您的回答对我们的研究非常重要，请根据您的实际情况如实作答。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
*
1.
序号
*
2.
姓名
*
3.
年龄
*
4.
孕周
*
5.
孕前体重
*
6.
目前体重
*
7.
最高学历
初中及以下
高中及中专
本科及大专
硕士及以上
*
8.
目前工作状态
在岗
不在岗
*
9.
支付方式
自费
医保
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10.
家庭人均月收入
≤1000元
1001~2999元
3000~4999元
≥5000元
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11.
糖尿病史
有
无
*
12.
高血压病史
是
否
二、下面是关于您的口腔健康态度和知识的提问选择题，只选择一个答案
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13.
怀孕前要做口腔检查不能带着口腔疾病怀孕
正确
不正确
不知道
*
14.
孕前需要进行口腔检查吗
需要
不需要
不知道
*
15.
妊娠期更要注意口腔卫生
正确
不正确
不知道
*
16.
孕期口腔疾病可以引起早产和低体重儿
正确
不正确
不知道
*
17.
妊娠期间患有口腔疾病应该及时就医
应该
没必要
不清楚
*
18.
妊娠期间患有口腔疾病应该在哪个时间段治疗较为安全
妊娠早期
妊娠中期
妊娠晚期
任何时间
不清楚
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19.
你认为下面的说法是否正确
正确不正确不知道
刷牙时牙龈出血是正常的
刷牙时牙龈出血是正常的
刷牙对预防牙龈出血没有用
刷牙对预防牙龈出血没有用
氟化物对保护牙齿没有用
氟化物对保护牙齿没有用
窝沟封闭可保护牙齿
窝沟封闭可保护牙齿
口腔疾病可能会影响全身健康
口腔疾病可能会影响全身健康
三、下面是关于您的口腔健康行为的提问选择题，只选择一个答案
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20.
您每天刷几次牙
吃完东西就刷
2次
1次
0次
*
21.
您每次刷牙的时间
≥2分钟/次
<2分钟/次
*
22.
您多长时间更换一次牙刷
≤3个月
3-5个月
6-12个月
刷毛无法使用时
*
23.
您的刷牙方式是
巴氏刷牙法
竖刷
横刷
随便刷
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24.
您每天刷牙时用的是含氟牙膏吗
是
否
不清楚
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25.
您多久使用一次邻面清洁工具（牙线、冲牙器、牙间隙刷等）
≥2次/天
1次/天
<1次/天
从不使用
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26.
您是否有定期（每1年或者每2年）洁牙的习惯
是
否
*
27.
您在孕前是否出现过牙痛等口腔不适
是
否
*
28.
您在备孕期是否到口腔科进行过检查
是
否
*
29.
您在孕期是否出现口腔不适
是
否
*
30.
您在孕期是否到口腔科进行过检查
是
否
*
31.
您怀孕前每天进食甜食的频率如何（甜食包括饼干、蛋糕、面包、糖果、糖水、可乐等碳酸饮料）
＜1次/天
1-2次/天
≥3次/天
*
32.
您怀孕后每天进食甜食的频率如何（甜食包括饼干、蛋糕、面包、糖果、糖水、可乐等碳酸饮料）
＜1次/天
1-2次/天
≥3次/天
*
33.
您晚上刷牙之后是否进食
是
否
有时
*
34.
姓名
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