黄山市心理卫生协会会员登记表（用于会员证制作和会员服务调查）

一、基本信息 (用于制作会员证及联系)
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1.姓名
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2.性别
男
女
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3.民族
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4.出生年月
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5.政治面貌
二、联系方式（不显示在会员证上）
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6.手机号码
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7.电子邮箱
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8.工作单位
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9.职务/职称
三、对协会的期待 (勾选最关心的)
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10.您希望协会主要提供哪些支持?(请选择最关心的3项) 【多选题】
专业培训/工作坊
案例督导
同侪交流活动
行业信息/政策分享
伦理指导与支持
专业书籍/资源
参与公益服务机会
搭建合作/转介平台
其他
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11.您是否愿意参与协会组织的活动?
是，愿意参与
视情况而定
暂不考虑
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12.您对协会的其他建议或特别期待
四、专业背景（心理咨询师或心理治疗师填写，其他会员不用填写）
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13.您是否持有心理咨询师资格证书?
是
否
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14.若持有，请注明类型和级别（如国家二级心理咨询师，中科院心理所心理咨询培训认证）
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15.您做过的服务类型（多选） 【多选题】
个体咨询
团体辅导
心理讲课或沙龙
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16.您的服务领域（多选） 【多选题】
儿童青少年
婚姻家庭
临床心理
危机干预
学校心理
心理测评
企业EAP
其他
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17.您接受过的主要心理培训（ 请简述培训的流派/主题，例：CBT基础培训、沙盘游戏治疗、焦点解决短期治疗）
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18.您的相关实践经历（ 请简述，如：从事XX咨询X年/累计约XX小时，例：个体咨询3年，累计约400小时；心理讲课5场）
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