北京师范大学心理学部学生家庭经济困难调研问卷

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1.你的姓名是
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2.你的学号是
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3.你的住宿地点为
学校宿舍
校外租房
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4.你的婚姻状况为
未婚
已婚
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5.你的家庭特殊情况是:
孤儿,且无固定亲友资助。请写明当前生活来源、与何人共同居住、生活环境等具体状况
孤儿,有固定亲友直接资助,所筹得的在校生活费用平均低于每月500元
孤儿,有固定亲友直接资助,所筹得的在校生活费用平均高于每月500元
单亲,父母一方亡故
单亲,父母离异,非抚养方不承担生活费用
单亲,父母离异,非抚养方承担生活费用月均800元(含)以下
单亲,父母离异,非抚养方承担生活费用月均800元以上
6.请对你的原生和新生家庭特殊情况做补充说明,孤儿、单亲家庭请写明当前生活来源、与何人共同居住、为你提供资助的亲友情况、生活环境等具体状况。没有请留空。
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7.你是否为残疾学生,如是请写明因残疾对你的具体影响及程度:
肢体残疾
精神残疾
智力残疾
视力残疾
听力残疾
言语残疾
多重残疾(包含两类及以上)
8.你的《残疾人证》编码为(20位数字),没有请留空。
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9.你是否有残疾等级认定:
一级
二级
三级
四级
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10.你本人是否患病:
否,健康
是,长期患有一般疾病,且长期需较大开支。
是,长期患有重大疾病,且长期需巨额开支。
11.请对你本人的患病情况做补充说明,如患病名称、患病史、最近一年的医药费支出等。没有请留空。
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12.你的家庭属于以下哪些类型(可多选,选择2-8选项者请在附件中上传证明材料):【多选题】
普通家庭
城镇低保户
农村低保户
建档立卡户
重点优抚对象
特困户
农村特困供养
五保户
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13.你的家庭年收入(以近三年为计算依据)是:
80000元以上
50000元—80000元
30000元—50000元
20000元—30000元
20000元以下
10000元以下
无任何收入来源
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14.请对你的家庭主要收入来源做具体说明,如“母亲在老家农村务农,主要种植水稻、果树,年收入约***元,父亲在广州药厂打工,年收入约***元”。
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15.你长期共同生活或需共同支出的家庭成员数量为:
3人以内
4—5人(含)
6人及以上
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16.请列出你长期共同生活或需共同支出的家庭成员的具体称谓,如妈妈、弟弟等。
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17.除本人外,你家中其他子女就学情况是:
另有2个及以上学生,均在高中及以上学校就读
另有2个及以上学生,其中1个在高中及以上学校就读
另有2个及以上学生,均在初中及以下学校就读
另有1个学生在高中及以上学校就读
另有1个学生在初中(含)以下就读
18.请对你家中其他子女就学情况做补充说明,如姓名、与本人关系、就读学校和具体年级、学费支出等情况。没有请留空。
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19.你的家庭成员健康状况: *
健康
父母双方患有重大疾病或残疾,导致劳动力完全丧失或需巨额开支
父母一方患有重大疾病或残疾,导致劳动力完全丧失或需巨额开支
父母双方长期患病或残疾,导致劳动力部分丧失或需较大开支
父母一方长期患病或残疾,导致劳动力部分丧失或需较大开支
父母以外的其他家庭成员患有重大疾病或残疾,导致劳动力丧失或巨额开支
父母以外的其他家庭成员患有一般疾病,且需长期开支
20.请对你的家庭成员身体状况做补充描述,如患病方、患病名称、患病史、最近一年的医药费支出等。没有请留空。
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21.你的家庭近两年内是否遭遇自然灾害:
是,遭遇一般自然灾害,且造成一般程度的人身或财产损失
是,遭遇重大自然灾害,且造成重大程度的人身或财产损失
22.请对家庭遭遇自然灾害的情况做补充说明。没有请留空。
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23.你的父母年龄是否在60岁以上:
父母一方在60岁以上
父母双方均60岁以上
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24.你的家庭现在是否有债务?【多选题】
如果选“是”,请继续作答:家庭债务的金额为
欠债具体原因是(60字以内)
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25.你父亲的职业是 (已退休的按退休前职业勾选)
农民
工人
知识分子(如教师医生等)
普通职员
干部或企事业单位管理人员
个体经营者
打工者
下岗、失业或无业
其他
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26.你母亲的职业是 (已退休的按退休前职业勾选)
农民
工人
知识分子(如教师医生等)
普通职员
干部或企事业单位管理人员
个体经营者
打工者
下岗、失业或无业
其他
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27.你的月均生活费为
1000元以下
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
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28.你的校内收入情况(没有请填0)【多选题】
国家助学金
导师发放的科研补贴
助研收入
助教收入
助管收入
兼职所得
其他
29.如果存在其他以上困难程度的情况,请做补充说明。没有请留空。
请上传相关证明材料的扫描件,证明材料为多份的,请合并到一个PDF文档中上传
1. 残障人士需上传残疾证;
2.家庭类型为建档立卡户、城镇低保户、农村低保户、重点优抚对象、特困户、农村特困供养、五保户者,需上传证明材料;
3.本人或家庭成员患病需上传相关病情诊断、医药费支出等证明材料;
4.其他能够有效证明你家庭经济困难的材料。
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