学员入营信息表

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1.
您的姓名：
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2.
您的年龄：
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3.
您的职业
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4.
您的性别：
男
女
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5.
您喜欢什么类型的指导师？
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6.
您喜欢的学习方式是什么？【多选题】
1对1专属支持
婚姻课程
督导学习会
名师案例会
幸福密码线下课
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7.
您主要想在以下哪个板块获得支持？【多选题】
亲密关系
亲子关系
自我疗愈（疗愈童年创伤、亲密关系中的创伤）
原生家庭治疗
个人的自我成长（沟通能力、情绪调节能力、爱的能力、冲突处理、提升自我价值感、提升自信、能量等）
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8.
您当前的婚姻状况如何？
未婚
已婚
离异
离婚不离家
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9.
你们是怎么走在一起的？
自由恋爱
朋友介绍
相亲认识
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10.
当下家庭关系现状如何？（如：分居、冷战、无法沟通等）
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11.
目前自己的家庭结构和基本情况（几个小孩以及年龄情况）
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12.
您家里平时的家务和育儿主要由谁承担？
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13.
家中大小事务主要由谁说了算？还是一起商量？
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14.
谁是家庭经济的主要来源？
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15.
谁掌控家庭财政管理权、重大开支决策权？
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16.
夫妻性生活情况如何？
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17.
伴侣双方育儿观念是否一致？
大体一致
有比较大的冲突
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18.
伴侣双方的价值观是否大体一致？如果不一致，在哪些方面差异较大？
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19.
一直以来，双方在沟通中存在比较大的障碍是什么？
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20.
关系破坏之前，双方之间的情感链接如何？（有没有彼此之间的肢体接触、口头赞美感谢、温暖行动、仪式感、礼物、深度交流等）
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21.
以往双方能否站在对方的角度理解感受，而非过多讲道理、争对错、忽略彼此的情绪。
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22.
长期以来，你们两个人之间的相处模式更倾向于哪一种类型？【多选题】
一方很依赖、粘人，没有安全感，一直追逐，另一方想要逃避；
相敬如“冰”，双方都不太会表达爱，难以靠近对方的心，关系比较疏离；
彼此都没有安全感，都渴望爱，互相索取，想要靠近又容易互相伤害；
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23.
请简单描述您的原生家庭情况：
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24.
您成长过程中经历的重大事件：
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25.
当下最困扰您的具体事件是什么？请详细说明。
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26.
您来蝶变学习的核心需求是什么？
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27.
请给你最近的情绪命个名。【多选题】
轻松
平静
无力、无助
愤怒
伤心、迷茫
绝望
担心、害怕
焦虑
后悔、懊恼
其他
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28.
你方便接受支持和指导的时间是哪个时间段？【多选题】
上午10-11点
上午11-12点
下午2-3点
下午3-4点
下午4-5点
下午5-6点
下午6-7点
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