北京市某三甲医院恶性肿瘤患者自我管理赋能水平调查问卷

尊敬的患者朋友：
您好！这是一份用于学术研究的调查问卷。本研究旨在了解恶性肿瘤患者的自我管理情况。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况放心填写。非常感谢您的支持与配合！

一般资料调查表

(请在符合您情况的选项上打“√”或填写具体内容)
*
1.
人口学资料
2.
您的年龄： 岁*
*
3.
您的性别：
男
女
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4.
您的文化程度：
① 小学及以下
② 初中
③ 高中/中专
④ 大专
⑤ 本科及以上
*
5.
您的婚姻状况：
① 已婚
② 未婚
③ 离异
④ 丧偶
*
6.
 您的职业状况：
① 在职
② 退休
③ 无业/待业
④ 其他
*
7.
您的医疗付费方式：
① 城镇职工医保
② 城乡居民医保
③ 自费
④ 其他
*
8.
您的月收入水平（元）：
① ＜3000
② 3000-5000
③ 5001-8000
④ >8000
9.
您的肿瘤类型： (如：肺癌、乳腺癌、胃癌等)*
*
10.
您的肿瘤分期：
① I期
② II期
③ III期
④ IV期
*
11.
您目前的治疗方式（可多选）：【多选题】
① 手术
② 化疗
③ 放疗
④ 靶向治疗
⑤ 免疫治疗
⑥ 中医药治疗
⑦ 未进行治疗
*
12.
您确诊至今的时间：
① ＜6个月
② 6个月-1年
③ 1-3年
④ >3年
*
13.
您的居住地：
① 北京市城区
② 北京市郊区
③ 北京周边城市
④ 其他省份
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