吕梁地区农村留守儿童心理健康状况调查问卷

亲爱的同学:
        你好!我们是晋中信息学员的调研团队,本次调查旨在了解吕梁地区农村留守儿童的心理健康状况,为改善留守儿童成长环境、完善关爱服务体系提供科学依据。本次调查采用匿名形式,所有数据仅用于学术研究,严格保密您的个人信息,不会对外公开。您的真实回答对我们的研究至关重要,问卷填写仅需5-8分钟,感谢您的支持与配合!
注意:
1.本问卷所有题目无对错之分,请您根据自己的真实情况和感受作答。
2.选择题除特殊标注外,均为单选,请在符合您情况的选项后打“✔”。
3.若题目要求多远,请按题目提示选择对应数量的选项。
4.填空题请在横线处填写真实信息。
5.请您按顺序作答,不要漏题。
一、基本信息(编码:A)
*
1.
A1. 您的性别:
1. 男
2. 女
2.
A2. 您的年龄:*
*
3.
A3. 您的年级:
1. 小学1-3年级
2. 小学4-6年级
3. 初中
4.
A4. 您的户籍所在地:吕梁市县/市(区)镇/乡*
*
5.
A5. 您是否为留守儿童(父母双方或一方外出务工,连续外出6个月及以上):
1. 是(父母双方外出)
2. 是(仅父亲外出)
3. 是(仅母亲外出)
4. 否(非留守儿童,仅作对照)
*
6.
A6. 您的主要监护人是:
1. 祖父母/外祖父母
2. 其他亲戚
3. 老师/学校托管
4. 独自生活
5. 其他
*
7.
A7. 父母回家探望的频率:
1. 每年1次及以下
2. 每年2-3次
3. 每季度1次
4. 每月1次及以上
*
8.
A8. 父母与您联系的频率:
1. 每周少于1次
2. 每周1-2次
3. 每周3-5次
4. 每天1次及以上
二、心理健康状况调查(采用简化版儿童抑郁量表+孤独感量表,编码:B)
(一)情绪状态(请根据近1个月的感受,选择最符合您的选项)
*
9.
B1. 我经常感到不开心、难过
1. 完全不符合
2. 不太符合
3. 一般
4. 比较符合
5. 完全符合
*
10.
B2. 我对平时喜欢的事情提不起兴趣
1. 完全不符合
2. 不太符合
3. 一般
4. 比较符合
5. 完全符合
*
11.
B3. 我经常感到孤独,没人关心我
1. 完全不符合
2. 不太符合
3. 一般
4. 比较符合
5. 完全符合
*
12.
B4. 我容易发脾气、烦躁,控制不住情绪
1. 完全不符合
2. 不太符合
3. 一般
4. 比较符合
5. 完全符合
*
13.
B5. 我经常担心父母在外的安全,感到焦虑
1. 完全不符合
2. 不太符合
3. 一般
4. 比较符合
5. 完全符合
(二)自我认知与适应
*
14.
B6. 我觉得自己不如别的同学
1. 完全不符合
2. 不太符合
3. 一般
4. 比较符合
5. 完全符合
*
15.
B7. 我在学校里很难交到朋友
1. 完全不符合
2. 不太符合
3. 一般
4. 比较符合
5. 完全符合
*
16.
B8. 我在学习上经常感到吃力,跟不上进度
1. 完全不符合
2. 不太符合
3. 一般
4. 比较符合
5. 完全符合
*
17.
B9. 我对未来感到迷茫,没有目标
1. 完全不符合
2. 不太符合
3. 一般
4. 比较符合
5. 完全符合
(三)行为与生活状态
*
18.
B10. 我经常失眠、做噩梦,睡眠不好
1. 完全不符合
2. 不太符合
3. 一般
4. 比较符合
5. 完全符合
*
19.
B11. 我有过伤害自己的想法或行为
1. 完全没有
2. 偶尔有想法
3. 经常有想法
4. 有过轻微行为
5. 有过严重行为
*
20.
B12. 我会通过玩手机、打游戏逃避现实
1. 完全不符合
2. 不太符合
3. 一般
4. 比较符合
5. 完全符合
三、影响因素调查(编码:C)
*
21.
C1. 您认为父母外出务工对您的心理健康影响最大的是(可多选):【多选题】
1. 缺乏陪伴,情感孤独
2. 学习无人辅导,成绩下滑
3. 生活无人照顾,缺乏安全感
4. 遇到问题无人倾诉,压力大
5. 被同学嘲笑,产生自卑心理
6. 其他
*
22.
C2. 您遇到心理困扰时,会向谁求助(可多选):【多选题】
1. 父母
2. 祖父母/外祖父母
3. 老师
4. 同学/朋友
5. 自己憋着,不求助
6. 其他
*
23.
C3. 您所在的学校/村里,是否有针对留守儿童的心理辅导服务:
1. 有,经常开展
2. 有,但很少开展
3. 没有
4. 不清楚
*
24.
C4. 您希望获得哪些方面的心理帮助(可多选):【多选题】
1. 情绪疏导
2. 学习辅导
3. 人际交往指导
4. 亲子沟通指导
5. 其他
四、开放式问题(编码:D)
*
25.
D1. 您最想对在外务工的父母说的话是什么?
*
26.
D2. 您认为当地政府、学校可以为留守儿童做些什么,来改善大家的心理健康状况?
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