| 完全不符合 | 不符合 | 符合 | 完全符合 |
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| 健康责任：我主动采取健康行为是因为 |
| 1.我采取健康行为是因为这与我的生活目标一致 |
1.我采取健康行为是因为这与我的生活目标一致 | | | | |
| 2.我采取健康行为是因为我想对自己的健康负责 |
2.我采取健康行为是因为我想对自己的健康负责 | | | | |
| 3.如果我不采取健康行为的话，我会感到内疚 |
3.如果我不采取健康行为的话，我会感到内疚 | | | | |
| 4.我思考自己平时的行为哪些是有利健康的，哪些是有害的 |
4.我思考自己平时的行为哪些是有利健康的，哪些是有害的 | | | | |
| 5.我坚持自己采取措施去预防脑卒中复发/恢复健康状态 |
5.我坚持自己采取措施去预防脑卒中复发/恢复健康状态 | | | | |
| 6.我控制自己不做有害健康的事去实现长期健康目标 |
6.我控制自己不做有害健康的事去实现长期健康目标 | | | | |
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| 完全不符合 | 不符合 | 符合 | 完全符合 |
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| 心理调试 |
| 7.我调整生活作息，避免压力导致的过度疲劳 |
7.我调整生活作息，避免压力导致的过度疲劳 | | | | |
| 8.我采取了一些措施缓解患病以来的压力。（如转移注意力、正念、瑜伽等） |
8.我采取了一些措施缓解患病以来的压力。（如转移注意力、正念、瑜伽等） | | | | |
| 9.我增加与外界的联系来保持放松积极的情绪和心态。（如参加社会文娱活动、与亲友团聚、与外界沟通疾病个人感受） |
9.我增加与外界的联系来保持放松积极的情绪和心态。（如参加社会文娱活动、与亲友团聚、与外界沟通疾病个人感受） | | | | |
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| 完全不符合 | 不符合 | 符合 | 完全符合 |
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| 生活方式：近一个月我完成以下行为的主动程度是 |
| 10.我参加了轻度到中等强度的体力活动以维持一定频率的体力活动锻炼 |
10.我参加了轻度到中等强度的体力活动以维持一定频率的体力活动锻炼 | | | | |
| 11.我定期监测体重以确保体重指数在正常范围 |
11.我定期监测体重以确保体重指数在正常范围 | | | | |
| 12.我进行休闲活动锻炼。（如打球、太极等） |
12.我进行休闲活动锻炼。（如打球、太极等） | | | | |
| 13.我减少盐和油的摄入量，保持低盐低脂饮食 |
13.我减少盐和油的摄入量，保持低盐低脂饮食 | | | | |
| 14.我多吃水果和蔬菜，保持饮食均衡健康 |
14.我多吃水果和蔬菜，保持饮食均衡健康 | | | | |
| 15.我避免吸烟（包括二手烟） |
15.我避免吸烟（包括二手烟） | | | | |
| 16.我戒酒/不饮酒/减少饮酒量。（饮白酒＜50ml/d，啤酒＜300ml/d） |
16.我戒酒/不饮酒/减少饮酒量。（饮白酒＜50ml/d，啤酒＜300ml/d） | | | | |
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| 完全不符合 | 不符合 | 符合 | 完全符合 |
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| 疾病管理 |
| 17.我遵医嘱服用预防脑卒中的药物（不忘服、不错服、不擅自减药/停药） |
17.我遵医嘱服用预防脑卒中的药物（不忘服、不错服、不擅自减药/停药） | | | | |
| 18.我遵医嘱进行语言、吞咽、肢体等功能康复锻炼 |
18.我遵医嘱进行语言、吞咽、肢体等功能康复锻炼 | | | | |
| 19.我遵医嘱按要求复查，定期进行血液检查、影像学检查等并及时就医 |
19.我遵医嘱按要求复查，定期进行血液检查、影像学检查等并及时就医 | | | | |
| 20.我规律监测血压，维持血压稳定在正常范围 |
20.我规律监测血压，维持血压稳定在正常范围 | | | | |
| 21.我规律监测血糖，维持血糖稳定在正常范围 |
21.我规律监测血糖，维持血糖稳定在正常范围 | | | | |
| 22.我规律监测血脂，维持血脂稳定在正常范围 |
22.我规律监测血脂，维持血脂稳定在正常范围 | | | | |
| 23.我主动了解脑卒中治疗方案，积极与医生进行病情讨论 |
23.我主动了解脑卒中治疗方案，积极与医生进行病情讨论 | | | | |
| 24.我通过电视、网络、讲座等途径，寻找并学习脑卒中治疗和康复知识/技术 |
24.我通过电视、网络、讲座等途径，寻找并学习脑卒中治疗和康复知识/技术 | | | | |
| 25.我主动寻求帮助，评价获取脑卒中治疗和康复知识/技术的真实性与可信度 |
25.我主动寻求帮助，评价获取脑卒中治疗和康复知识/技术的真实性与可信度 | | | | |
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| 完全不符合 | 不符合 | 符合 | 完全符合 |
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| 卫生服务利用 |
| 26.我合理利用居住地周边的健康设施。（如健康步道、健身器材等） |
26.我合理利用居住地周边的健康设施。（如健康步道、健身器材等） | | | | |
| 27.我自行外出采购有益健康的食品、药品、健康器械等 |
27.我自行外出采购有益健康的食品、药品、健康器械等 | | | | |
| 28.我定期到卫生机构体检并及时向医生请教检查结果 |
28.我定期到卫生机构体检并及时向医生请教检查结果 | | | | |
| 29.我参加专业卫生机构的健康宣教、科普、讲座活动 |
29.我参加专业卫生机构的健康宣教、科普、讲座活动 | | | | |
| 30.我主动了解并利用居住地享有的基本公共卫生服务。（如卒中筛查、老年人免费体检等） |
30.我主动了解并利用居住地享有的基本公共卫生服务。（如卒中筛查、老年人免费体检等） | | | | |
