冠心病患者基本情况

一般资料收集、自我管理状况、家庭支持情况
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1.
年龄
60岁-70岁
＞=70岁
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2.
性别
女
男
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3.
职业
自由职业
农民
公务员
离退休
其他
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4.
现居住地
城市或乡镇
农村
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5.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专
本科以上
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6.
婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
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7.
与谁同住
配偶
儿女
自己
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8.
医保类型
城镇居民医保
城镇职工医保
农村合作医疗
公费医疗
医疗援助
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9.
有无宗教信仰
有
无
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10.
合并慢性病【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
其他
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11.
是否做过心脏手术【多选题】
无
PCI手术
心脏射频消融手术
心脏移植手术
心脏瓣膜手术
冠脉搭桥手术
其他
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12.
心功能分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
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13.
能够做到不暴饮暴食，坚持清淡、低脂饮食
（每日钠盐<5g）
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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14.
经常选用低脂、低油、低胆固醇型的食物（少吃油炸食品、另外烹饪时尽量选用植物油、避免动物油）
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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15.
多吃新鲜水果蔬菜
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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16.
会控制进食糖类或含糖食物（如巧克力、奶油等）
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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17.
戒烟限酒（限制白酒/高度酒）
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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18.
会定期测量血压（如为糖尿病则会定期测血糖）
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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19.
定期复诊、检查
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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20.
会遵坚持医嘱按时按量服药（包括高血压、高血糖的药
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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21.
当心绞痛发作时，会观察心绞痛发作时的情况（比如频率、严重程度、持续时间）
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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22.
当疾病发生时会及时找医生处理
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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23.
当急性发作时能采取正确的自我处理方法
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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24.
能做到随身携带并家中备有急救药物
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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25.
能够了解自己所服药物的常见不良反应
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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26.
坚持规律生活
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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27.
会坚持每天做适量的运动（比如慢跑、散步、太极拳）
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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28.
能够根据身体情况调整工作（包括家务）、活动和休息时间
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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29.
在业余时间会去参加社区活动或其他娱乐活动
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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30.
能够自己调节心理状态（焦虑、抑郁等）
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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31.
有自己的生活目标和行动计划（主要是针对疾病）
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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32.
会通过各种途径获得冠心病相关知识（如报纸、网络等）
完全没有做到(1)
完全做到(5)
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33.
在我需要时，家庭可以提供我巨大支持
是
否
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34.
家庭成员可给我提供好主意
是
否
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35.
我向家庭成员倾诉痛苦后，对方能感同身受
是
否
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36.
家庭成员与我的亲密度不及外人
是
否
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37.
家庭成员愿意倾听我的诉说
是
否
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38.
我可以与家庭成员分享我的快乐
是
否
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39.
我依赖家庭成员给我精神支柱
是
否
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40.
在我泪丧时，我会向家庭成员诉说，且以后不会被嘲笑
是
否
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41.
我可以与家庭成员交流双方的想法
是
否
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42.
对我个人的需要，我的家庭成员反应不敏感
是
否
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43.
家庭成员不愿意帮我解决问题
是
否
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44.
我与很多家庭成员关系良好
是
否
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45.
向家庭成员倾诉使我感到舒适
是
否
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46.
我会对他人与家庭成员关系过于亲密感到不舒服
是
否
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47.
我希望我的家庭能发生改变
是
否
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