孕期生育意愿与产前心理健康状况调查问卷

尊敬的女士：您好！我们是河南医药大学的学术研究团队，本次开展的《孕期生育意愿与产前心理健康状况调查》，旨在系统探究孕期生育意愿、妇幼保健服务利用与产前心理健康的内在关联，为优化孕期妇幼健康服务、改善孕产妇心理结局提供科学依据。

核心知情告知（请您务必阅读）：

本问卷采用完全匿名制，所有数据仅用于学术统计分析，我们将严格遵守保密原则，绝不泄露您的任何个人可识别信息，您的隐私将得到全程保护。

本次调查为完全自愿参与，您可在填写过程中随时终止作答，无需任何理由，且不会对您的产检、医疗服务等任何合法权益造成影响。

问卷填写预计耗时 12-15 分钟，请您根据自身真实情况填写，确保问卷有效性。

若您对本研究有任何疑问，可联系研究负责人：刘科，联系电话：13467014465，电子邮箱：13467014465@163.com。

若您已阅读以上全部内容，并自愿参与本次调查，请继续作答。

【温馨提示】
为确保问卷有效性，我们首先需要确认您是否符合本次研究的入选标准。请根据您的真实情况勾选，不符合条件者将无法继续作答，感谢您的理解和配合。

一、知情同意与准入筛查

1. 您是否已阅读知情同意书，并自愿参与本次调查？

是，我已阅读并自愿参与

否，我不愿参与

2.您当前是否处于妊娠期？

是

否

3.您当前的实际孕周是？

小于20周

20-30周

大于30周

4.您的年龄是否已满18周岁？

是

否

5.您是否存在严重妊娠并发症（如子痫前期、妊娠合并心脏病、妊娠期急性脂肪肝等）？

否

是

6.您是否有既往精神疾病确诊史（如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、双相情感障碍等）？

否

是

7.您是否存在认知障碍、语言沟通障碍，无法正常理解问卷内容？

否

是

二、基本信息与控制变量模块

（一）人口社会学核心信息

9.您的婚姻状况:

未婚

已婚

离异 / 丧偶

其他

13.您孕前是否有确诊的抑郁情绪 / 抑郁障碍史?

是，曾确诊并就诊治疗

是，曾有相关情绪问题但未就诊

否，无相关情况

（二）孕产核心特征

14.您当前的具体孕周：____周 +____天

15.您的孕次：____次；产次：____次

16.您是否有既往不良孕产史（如自然流产、胚胎停育、早产、死胎死产、新生儿死亡等）？

是

否

17.本次妊娠，您是否被医生诊断为高危妊娠？

是

否

18.您的家庭结构类型：

双独家庭（夫妻双方均为独生子女）

单独家庭（夫妻一方为独生子女）

双非家庭（夫妻双方均非独生子女）

其他

（三）妊娠相关混杂控制变量

19本次妊娠属于以下哪种情况?

计划内妊娠，完全符合备孕预期

意外妊娠，但完全接受

意外妊娠，勉强接受

意外妊娠，完全抗拒

22. 您对国家现行生育支持政策（如生育津贴、产假、育儿补贴、托育服务等）的了解程度如何?

（四）配偶 /伴侣相关信息

三、孕期生育意愿（X）

【填写说明】以下题项请您根据本次妊娠的真实想法和感受填写，采用 Likert 5 级评分，1 = 完全不符合，2 = 不太符合，3 = 一般，4 = 比较符合，5 = 完全符合。

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
27. 我对本次生育有着强烈的渴望
27. 我对本次生育有着强烈的渴望
28.我发自内心地想要保留本次妊娠、生下这个孩子
28.我发自内心地想要保留本次妊娠、生下这个孩子
29.我生育这个孩子，是出于自身的内在意愿（如喜欢孩子、体验为人父母）
29.我生育这个孩子，是出于自身的内在意愿（如喜欢孩子、体验为人父母）
30. 我生育这个孩子，是出于外部因素影响（如家人催促、年龄压力、社会期待）
30. 我生育这个孩子，是出于外部因素影响（如家人催促、年龄压力、社会期待）
31. 我生育这个孩子，没有明确的动机，只是顺其自然
31. 我生育这个孩子，没有明确的动机，只是顺其自然

32.以下因素对您本次生育意愿的正向驱动程度如何？（1 = 完全无驱动，2 = 驱动程度很低，3 = 驱动程度一般，4 = 驱动程度较高，5 = 驱动程度极高）

	完全无驱动	驱动程度很低	驱动程度一般	驱动程度较高	驱动程度极高）
孩子能给我带来精神慰藉与幸福感
孩子能给我带来精神慰藉与幸福感
给孩子添一个伴，未来子女能相互陪伴扶持
给孩子添一个伴，未来子女能相互陪伴扶持
生育子女能缓解我未来的养老压力
生育子女能缓解我未来的养老压力
响应国家生育政策，为社会发展做贡献
响应国家生育政策，为社会发展做贡献
配偶 / 家人的支持与期待，让我更愿意生育
配偶 / 家人的支持与期待，让我更愿意生育

33.以下因素对您本次生育意愿的负向阻碍程度如何？（1 = 完全无阻碍，2 = 阻碍程度很低，3 = 阻碍程度一般，4 = 阻碍程度较高，5 = 阻碍程度极高)

	完全无阻碍	阻碍很低	一般	阻碍较高	阻碍极高
生育会占用我大量的个人时间，时间成本过高
生育会占用我大量的个人时间，时间成本过高
生育会影响我的职业发展，带来较高的机会成本
生育会影响我的职业发展，带来较高的机会成本
养育孩子的经济负担过重，难以承受
养育孩子的经济负担过重，难以承受
既往妊娠 / 分娩的痛苦经历，让我对生育有顾虑
既往妊娠 / 分娩的痛苦经历，让我对生育有顾虑
担心自身健康状况无法承受妊娠与分娩
担心自身健康状况无法承受妊娠与分娩
工作精力不足，无法兼顾妊娠与工作
工作精力不足，无法兼顾妊娠与工作

35.您认为导致生育意愿发生变化的核心原因是什么？

36.关于长期生育意向：

我是初产妇，本次生育后完全没有生育二孩的计划

我是初产妇，本次生育后有生育二孩的计划

我是经产妇，本次生育后完全没有继续生育的计划

我是经产妇，本次生育后有继续生育的计划

四、并行中介变量模块

中介 1：孕期卫生服务利用（M1）

37.截至目前，您本次妊娠已完成的产检次数为____次；医生建议您当前孕周应完成的产检次数为____次

38.您本次妊娠的首次产检孕周为：

您是否在基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）建立了孕产妇保健手册（母子健康手册）？

是，已完成规范建册

否，未建册

【填写说明】以下题项请您根据本次妊娠的孕期保健实际情况填写，采用 Likert 5 级评分，1 = 完全不符合，2 = 不太符合，3 = 一般，4 = 比较符合，5 = 完全符合。

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
40. 我严格按照国家孕期保健规范和医生要求，完成了对应孕周的所有必做产检项目
40. 我严格按照国家孕期保健规范和医生要求，完成了对应孕周的所有必做产检项目
41.我每次产检均能在医生建议的孕周窗口期内完成，无延迟、漏检、缺项的情况
41.我每次产检均能在医生建议的孕周窗口期内完成，无延迟、漏检、缺项的情况
42.我完全遵从产检医生给出的孕期营养、体重管理、用药等所有保健医嘱
42.我完全遵从产检医生给出的孕期营养、体重管理、用药等所有保健医嘱
43. 我会按照医生的指导，完成孕期自我健康监测（如胎动、血压、体重监测等）
43. 我会按照医生的指导，完成孕期自我健康监测（如胎动、血压、体重监测等）
44. 我充分使用了医院 / 社区提供的孕期心理保健、母乳喂养指导等专项服务
44. 我充分使用了医院 / 社区提供的孕期心理保健、母乳喂养指导等专项服务
45. 我主动参与了医院 /社区开展的孕期健康教育课程、孕妇学校等活动
45. 我主动参与了医院 /社区开展的孕期健康教育课程、孕妇学校等活动
46.我会主动学习孕期保健、分娩相关的科学知识，并应用到日常保健中
46.我会主动学习孕期保健、分娩相关的科学知识，并应用到日常保健中

中介 2：社会支持（M2）

第一部分：【填写说明】以下为社会支持评定量表（SSRS）标准条目，请您根据自身实际情况选择最符合的选项。

48.您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?

一个也没有

1-2个

3-5个

6个及以上

49.近一年来您:

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

50.您与邻居:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

51.您与同事:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

54.您遇到烦恼时的倾诉方式:

从不向任何人倾诉

只向关系极密切的 1-2 个人倾诉

如果朋友主动询问您会说出来

主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解

55.您遇到烦恼时的求助方式:

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

56.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

第二部分：妊娠特异性社会支持

【填写说明】采用Likert 5 级评分，1 = 完全不符合，2 = 不太符合，3 = 一般，4 = 比较符合，5 = 完全符合。

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
57.我的配偶 / 伴侣给了我充足的妊娠相关支持与关怀
57.我的配偶 / 伴侣给了我充足的妊娠相关支持与关怀
58.我的家人给了我充足的妊娠相关支持与关怀
58.我的家人给了我充足的妊娠相关支持与关怀
59.产科医护人员给了我充足的妊娠相关指导与支持
59.产科医护人员给了我充足的妊娠相关指导与支持

中介 3：家庭功能（M3）

【第一部分：家庭APGAR问卷标准条目】

【填写说明】以下题项请根据您的家庭实际情况选择，1 = 几乎很少，2 = 有时会，3 = 经常这样。

	几乎很少	有时会	经常这样
60. 当我遇到困难时，可以从家人处得到满意的帮助（适应度）
60. 当我遇到困难时，可以从家人处得到满意的帮助（适应度）
61. 我很满意家人与我讨论问题、分担问题的方式（合作度）
61. 我很满意家人与我讨论问题、分担问题的方式（合作度）
62. 当我希望开展新的事业 / 人生发展时，家人能接受并给予支持（成长度）
62. 当我希望开展新的事业 / 人生发展时，家人能接受并给予支持（成长度）
63. 我很满意家人对我表达情感的方式，以及对我情绪的回应（情感度）
63. 我很满意家人对我表达情感的方式，以及对我情绪的回应（情感度）
64. 我很满意家人与我共度时光的方式（亲密度）
64. 我很满意家人与我共度时光的方式（亲密度）

【第二部分：妊娠特异性家庭功能】

【填写说明】采用 Likert 5 级评分，1 = 完全不符合，2 = 不太符合，3 = 一般，4 = 比较符合，5 = 完全符合。

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
65.我的配偶 / 伴侣对本次妊娠持非常支持的态度
65.我的配偶 / 伴侣对本次妊娠持非常支持的态度
66.我和家人已经对孩子出生后的育儿分工作出了明确的预期与安排
66.我和家人已经对孩子出生后的育儿分工作出了明确的预期与安排
67.我和配偶 / 伴侣对本次妊娠的态度与想法高度一致
67.我和配偶 / 伴侣对本次妊娠的态度与想法高度一致

五、产前抑郁（Y）

【填写说明】以下是国际通用的产前抑郁筛查标准条目，请您根据过去两周内，您的症状出现的频率进行选择，0 = 完全没有，1 = 几天，2 = 一半以上的天数，3 = 几乎每天。

	完全没有0	几天1	一半以上的天数2	几乎每天3
68. 做事时提不起劲或乐趣
68. 做事时提不起劲或乐趣
69. 感到情绪低落、沮丧或绝望
69. 感到情绪低落、沮丧或绝望
70. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
70. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
71. 感觉食欲不振或吃太多
71. 感觉食欲不振或吃太多
72. 对自己不满意，觉得自己是个失败者，或让家人失望
72. 对自己不满意，觉得自己是个失败者，或让家人失望
73. 注意力难以集中，比如看报纸或看电视时
73. 注意力难以集中，比如看报纸或看电视时
74. 动作或说话速度缓慢到别人都能察觉，或烦躁 / 坐立不安、动来动去
74. 动作或说话速度缓慢到别人都能察觉，或烦躁 / 坐立不安、动来动去
75. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
75. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
76. 精力不足或疲劳
76. 精力不足或疲劳

77.以上抑郁相关症状，对您的日常妊娠生活、家庭相处、工作学习造成了多大程度的影响？

78.针对孕期的情绪问题，您是否有过求助行为？（可多选）【多选题】

是，曾向家人 / 朋友倾诉求助

是，曾向产科 / 心理科医护人员求助

是，曾寻求心理咨询师的专业帮助

否，有求助意愿但未行动

否，完全没有求助意愿

79.如果您有情绪困扰，更愿意通过哪些渠道获得帮助？（可多选）【多选题】

六、调节效应变量模块

【填写说明】以下题项请您根据自身真实感受填写，采用 Likert 5 级评分，1 = 完全不符合，2 = 不太符合，3 = 一般，4 = 比较符合，5 = 完全符合。

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
80. 我认为生育孩子的直接经济成本，给我带来了巨大的压力
80. 我认为生育孩子的直接经济成本，给我带来了巨大的压力
81. 我对生育带来的职业发展、个人成长机会成本感到非常焦虑
81. 我对生育带来的职业发展、个人成长机会成本感到非常焦虑
82. 我对生育需要付出的时间成本有非常强烈的感知和顾虑
82. 我对生育需要付出的时间成本有非常强烈的感知和顾虑
83.我在家庭中拥有充分的收入来源支配权与经济自主权
83.我在家庭中拥有充分的收入来源支配权与经济自主权
84.我有强烈的成就动机，希望在事业 / 个人发展上取得较高的成就
84.我有强烈的成就动机，希望在事业 / 个人发展上取得较高的成就
85. 我经常会把自己的生育情况、育儿条件和身边其他人做对比
85. 我经常会把自己的生育情况、育儿条件和身边其他人做对比
86. 我是一个追求完美的人，对自己的孕期状态、育儿准备有很高的要求
86. 我是一个追求完美的人，对自己的孕期状态、育儿准备有很高的要求
87. 【仅经产妇填写，初产妇请跳过本题】既往妊娠 / 分娩的痛苦经历，给我带来了很深的负面感受
87. 【仅经产妇填写，初产妇请跳过本题】既往妊娠 / 分娩的痛苦经历，给我带来了很深的负面感受
88. 我对本次妊娠的分娩过程存在强烈的恐惧和担忧
88. 我对本次妊娠的分娩过程存在强烈的恐惧和担忧
89. 我和配偶 / 伴侣的亲密关系质量非常好，相处和谐
89. 我和配偶 / 伴侣的亲密关系质量非常好，相处和谐
90. 当家庭出现冲突时，我和家人能很好地沟通并解决问题
90. 当家庭出现冲突时，我和家人能很好地沟通并解决问题
91. 我和配偶 / 伴侣对生育的想法和意愿高度匹配
91. 我和配偶 / 伴侣对生育的想法和意愿高度匹配
92. 我的家人对本次妊娠抱有很高的期待
92. 我的家人对本次妊娠抱有很高的期待

七、问卷质量控制与结尾模块

93.过去 2 周内，我做事情能集中注意力，效率很高（0 = 完全没有，1 = 几天，2 = 一半以上的天数，3 = 几乎每天）

95.关于本次妊娠、您的心理状态、孕期保健服务利用，您还有其他补充的感受、建议或想说明的内容吗？

96.您是否愿意在本研究成果总结完成后，获取本次研究的核心结果反馈？

是，愿意获取

否，不需要

97. 您确认已完成所有题项的填写，信息均为您的真实情况吗？

是，确认提交

否，返回修改

问卷结尾

衷心感谢您抽出宝贵的时间完成本次问卷调查！

【高风险心理支持指引】如果您在填写问卷过程中，发现自己存在持续的情绪低落、自我伤害念头等困扰，请您务必及时告知产科医护人员，或前往医院心理科 / 精神科寻求专业帮助，也可拨打全国心理援助热线：400-161-9995、010-82951332。我们始终希望您能拥有健康、平稳的孕期生活。

【问卷结束，衷心感谢您的参与和支持！】

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