农村空巢老人养老意愿调查问卷

尊敬的先生/女士：
  您好！我是湖北科技学院的一名本科生，为了了解宜昌农村空巢老人的近况，本人设计了此问卷，并进行本次调研。本次调研处于不记名保密方式，会保护您的个人隐私，保证只用于学术研究，不用做其他任何途径。希望您填写或保持个人真实情况及真实想法，在此感谢您的配合。本次占用了您的宝贵时间，向您致以深切的谢意！
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1.
您的性别
男性
女性
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2.
您的年龄
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3.
您的文化程度？
不识字或识字不多
小学
初中
高中/中专
大学及以上
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4.
您从事过的主要工作
务农
务工
村干部
其他
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5.
您的家庭月收入大约在什么水平？（包括子女的赡养费等转移收入）
500元以下
500~1000元
1001～1500元
1501元～2000元
2001元～2500元
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2500元以上
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6.
您主要的家庭经济来源是
自己劳动所得
退休金或养老金、积蓄
子女的资助
亲友资助
政府补贴（如低保收入）
其他
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7.
您家庭每个月的花销大约在什么水平？
500元以下
500~1000元
1001元～1500元
1501元～2000元
2001元～2500元
2500元以上
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8.
您对家庭收入和花销的感受
足够有余
略有余
基本持平
略有不足
完全不够
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9.
你目前的婚姻状况？
已婚有配偶
丧偶
离婚
未婚
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10.
您的子女数目是
无子女
1个
2个
3-4个
5个及以上
11.
其中你有 儿子？
个女儿？
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12.
目前您的子女主要生活在什么地方？
外地（外省外市或者是出国）
都有
本地（本县市或者是本村）
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13.
目前您与子女的关系是否融洽？
非常融洽
比较
关系一般
关系较差
关系恶劣
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14.
目前您是否独居生活？
是
否
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15.
子女多久探望你一次？
10天以下
十天~一个月。
一个月到三个月
三个月到半年
半年以上
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16.
生活中遇到困难时，您倾向于向谁寻求帮助？
自己或者配偶自行解决
子女
邻居
亲戚朋友
村集体
其他
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17.
您对自己目前的生活状况满意吗？
非常满意
满意
比较满意
比较不满意
非常不满意
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18.
目前您的身体状况？
健康
亚健康（介于疾病与健康之间的一种状态出现生理功能，减退如疲劳健忘，胸闷，头痛等）
不健康
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19.
目前您的生活自理情况？
好
一般
差
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20.
你是否感到孤独？
经常
偶尔
从不
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21.
您是否感到焦虑？（就是我们说的无故为一些小事担心紧张不安，心里不踏实坐立不安等）
没有
很少
一般
较多
很多
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22.
您与邻居的关系？
密切
一般
不密切
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23.
您觉得你与村子内其他人的熟悉的人多吗？
熟悉很多人（10人及以上）
熟悉一些（6~9人）
熟悉几个人（2～5人）
几乎没有熟悉人（2人及以下）
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24.
基层政府村委会对您的关心情况
经常关心
偶尔关心
遇到困难时关心
从不关心
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25.
您的村子会经常组织老年活动吗？
经常组织
偶尔组织
很少组织
从不组织
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26.
您是否赞同“养儿防老”的说法？
赞同
有些赞同
不赞同
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27.
您是否赞同“养老主要靠家庭”的说法？
赞同
有些赞同
不赞同
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28.
您是否了解各类养老方法？
不了解
一般
了解
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29.
你了解养老机构吗？
了解
有些了解
不了解
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30.
您认为老年人的照料应该主要由谁承担？
自己或配偶
子女
政府和社会
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31.
目前您希望独自居住还是和子女居住？
独自居住（自我养老独居或与配偶同住）
与子女居住（家庭养老跟随子女同住）
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32.
您在养老方面的主要担忧是什么？（可多选）【多选题】
没有生活来源
生病没钱治疗
生活中有需要时没人照顾
子女不孝顺
感到孤独，没人陪伴聊天
不担忧
其他
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33.
未来您是否愿意在养老院、敬老院等养老机构养老？
愿意（直接转到第34题）
不愿意（直接转到35题）
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36.
您最喜欢以下哪种养老机构？
地理位置离家近
收费低
服务质量好、居住环境好
地理位置离医院近
其他
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