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3月19日幸福社区老年人心理健康问卷调查
录音中...
请根据实际情况填写
1.
您的姓名是？
*
2.
2丶您的年龄是？
【多选题】
A、60一70
B丶70一80
C丶80以上
*
3.
3丶您的姓別是？
A丶女
B丶男
*
4.
4丶您最近心理状态如何？
【多选题】
A丶良好
B丶一般
c丶差
*
5.
5丶您最近睡眠情况如何？
【多选题】
A丶良好
B丶一般
C丶差
*
6.
6丶您平时和谁一起生活？
【多选题】
A丶子女
B丶老年公寓
c丶独居
*
7.
7丶，您平时会参加社会活动吗？
A丶会
B丶不会
C丶不确定
*
8.
8丶，您平时的健康状况如何？
A丶良好
B丶一般
C丶差
*
9.
10，您能告诉我，现在是哪一年吗？
【多选题】
A、2018
B丶2019
C丶2020
D丶2021
*
10.
11丶现在是季节？
A丶春
B丶夏
C丶秋
D丶冬
*
11.
12丶现在几月份？
A丶1月
B丶2月
c丶3月
*
12.
13丶您的自理能如何？
A丶良好
B丶一般
C丶差
*
13.
14丶您有什么情绪问题 （没有则不填）
【多选题】
A丶抑郁
B丶焦虑
c丶自杀意念
D丶，心情苦闷
*
14.
15丶您需要帮助吗？
A丶是
B丶否
*
15.
16丶您的记忆力如何？
A丶良好
B丶一般
C丶差
16.
请您留下联系方式
17.
心理健康热线17616105515
*
18.
19丶您为本问卷的满意度打分？
1
5
1
2
3
4
5
评价对象得分