社区老年人居家养老服务需求调查

添加问卷说明
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
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3.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
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4.
您的居住方式
独居
与配偶居住
与子女同住
与其他亲属居住
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5.
您目前患有以下哪些慢性疾病【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
骨关节疾病
脑血管疾病
呼吸系统疾病
恶性肿瘤
无慢性疾病
其他
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6.
您目前的生活自理能力情况
完全自理
半自理，需要部分协助
完全不能自理，需要全面照顾
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7.
您目前已经在使用哪些社区居家养老服务【多选题】
上门助浴服务
上门理发服务
助餐配餐服务
日常代购服务
健康监测服务
门诊陪诊服务
紧急救援服务
精神慰藉服务
文化娱乐服务
从未使用过任何社区居家养老服务
其他
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8.
您认为您目前最需要以下哪些居家养老服务【多选题】
生活照料类（清洁、助浴、理发等）
助餐配餐类
健康护理类（用药提醒、康复护理等）
医疗陪伴类（陪诊、取药等）
紧急救援类
精神慰藉类（聊天探访、心理疏导等）
文化娱乐类（老年兴趣班、社区活动等）
适老化改造服务（扶手安装、防滑处理等）
长期居家照护服务
不需要任何额外服务
其他
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9.
您是否愿意为需要的居家养老服务支付费用
不愿意，希望全部免费
愿意支付少量费用
愿意根据服务质量支付合理费用
愿意支付较高费用获得优质服务
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10.
请按照您对各类居家养老服务的需求迫切程度进行排序【请选择全部 项并排序】
  • 生活照料服务
  • 助餐配餐服务
  • 健康护理服务
  • 陪同就医服务
  • 紧急救援服务
  • 精神慰藉服务
  • 文化娱乐服务
  • 适老化改造
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