特殊儿童情绪行为问题调查问卷

1. 填表人身份:

母亲

父亲

2. 孩子的性别:

男

女

3. 孩子的实际年龄: 周岁*

4. 孩子的主要诊断/障碍类型（单选）:

5. 孩子确诊的严重程度:

轻度

中度

重度

未做评级/尚不明确

6. 家长（填表人）的最高文化程度:

初中及以下

高中/中专

大专/本科

硕士研究生及以上

8.养育感受与做法（以下句子描述的是您在养育孩子过程中可能有一些感受和做法。请根据您的真实情况，选择最符合的选项。）

	非常不符合	比较不符合	有点不符合	不确定	有点符合	比较符合	非常符合
我的情绪阻碍我成为心目中完美的父亲/母亲。
我的情绪阻碍我成为心目中完美的父亲/母亲。
我的担忧阻碍自己成为一位出色的父亲/母亲。
我的担忧阻碍自己成为一位出色的父亲/母亲。
我的情绪导致自己和孩子之间出现了问题。
我的情绪导致自己和孩子之间出现了问题。
我认为绝大多数父母都做得比我好。
我认为绝大多数父母都做得比我好。
痛苦的记忆让我不能够按照自己希望的方式来教养孩子。
痛苦的记忆让我不能够按照自己希望的方式来教养孩子。
我的感受阻碍了自己做对孩子有益的事情。
我的感受阻碍了自己做对孩子有益的事情。
我担心不能控制自己对孩子的情绪。
我担心不能控制自己对孩子的情绪。
心情好的时候我才能向孩子表达关爱。
心情好的时候我才能向孩子表达关爱。
有很多事情我不能让孩子和小伙伴们去做，因为我觉得如果出了事情，孩子们自己无法处理。
有很多事情我不能让孩子和小伙伴们去做，因为我觉得如果出了事情，孩子们自己无法处理。
因为过分担心孩子，我曾经不然孩子做他们认为重要的事情。
因为过分担心孩子，我曾经不然孩子做他们认为重要的事情。

	非常不符合	比较不符合	有点不符合	不确定	有点符合	比较符合	非常符合
我不允许孩子做令我担心的事情。
我不允许孩子做令我担心的事情。
即使在我感到疲惫、紧张、悲伤或愤怒的时候，我仍能承担起教养孩子的责任。
即使在我感到疲惫、紧张、悲伤或愤怒的时候，我仍能承担起教养孩子的责任。
即使生孩子的气，我仍然能做一个好母亲。
即使生孩子的气，我仍然能做一个好母亲。
无论我想什么或有什么感受，我都能和孩子保持良好的关系。
无论我想什么或有什么感受，我都能和孩子保持良好的关系。
无论我的感受如何，都不会影响我如何对待孩子。
无论我的感受如何，都不会影响我如何对待孩子。
教养孩子时的不可预知性使做父母变得有趣和有收获。
教养孩子时的不可预知性使做父母变得有趣和有收获。

9.家庭情绪表达（以下句子描述的是家庭成员之间表达情绪的方式。请根据您家庭的实际情况，选择最符合的选项。）

	从不	偶尔	经常	总是
别人弄坏自己的心爱之物时能表示谅解。
别人弄坏自己的心爱之物时能表示谅解。
对别人的举动不太关注。
对别人的举动不太关注。
赞赏别人的良好表现。
赞赏别人的良好表现。
亲朋好友去世时失声痛哭。
亲朋好友去世时失声痛哭。
因别人的粗心大意而恼怒。
因别人的粗心大意而恼怒。
为某个家庭成员对自己不公平而生气。
为某个家庭成员对自己不公平而生气。
感谢家人为自己所做的事。
感谢家人为自己所做的事。
尊重别人。
尊重别人。
对自己的未来充满信心。
对自己的未来充满信心。
因自己迟到深表歉意。
因自己迟到深表歉意。

	从不	偶尔	经常	总是
经历了糟糕的一天之后，显得心烦意乱。
经历了糟糕的一天之后，显得心烦意乱。
贬低别人的兴趣。
贬低别人的兴趣。
为家庭的困境而相互指责。
为家庭的困境而相互指责。
对家人表达自己的关爱。
对家人表达自己的关爱。
积极称赞别人。
积极称赞别人。
直接表露出对他人的不满或不喜欢。
直接表露出对他人的不满或不喜欢。
因自己所犯的错误显得很尴尬。
因自己所犯的错误显得很尴尬。
主动拥抱家人。
主动拥抱家人。
紧张时显得六神无主。
紧张时显得六神无主。
关注家庭其他成员的成功与否。
关注家庭其他成员的成功与否。

	从不	偶尔	经常	总是
与家庭成员争吵。
与家庭成员争吵。
送小礼物给家人，使之惊喜。
送小礼物给家人，使之惊喜。
意识到自己的错误时，对家人说“对不起”。
意识到自己的错误时，对家人说“对不起”。
为一些琐事而生气。
为一些琐事而生气。
他人处于困境时，对其表示同情。
他人处于困境时，对其表示同情。
威胁他人。
威胁他人。
将你自己开心的事告诉家人。
将你自己开心的事告诉家人。
感谢家人给自己的帮助。
感谢家人给自己的帮助。
对他人的举止不满。
对他人的举止不满。
努力使沮丧的家人振作起来。
努力使沮丧的家人振作起来。
为一些事情没有解决而显得失望。
为一些事情没有解决而显得失望。
主动帮助家人。
主动帮助家人。

10.养育配合（以下句子描述的是您和配偶在养育孩子过程中的配合情况。请根据您和配偶的实际互动情况，选择最符合的选项。。）

	非常不符合	比较不符合	有点不符合	不确定	有点符合	比较符合	非常符合
我认为我的配偶是一个很好的父亲/母亲。
我认为我的配偶是一个很好的父亲/母亲。
我和配偶的关系在生育之后变得更加紧密。
我和配偶的关系在生育之后变得更加紧密。
我的配偶十分关心我们的孩子。
我的配偶十分关心我们的孩子。
我的配偶喜欢陪孩子玩，却把脏活累活留给我做。
我的配偶喜欢陪孩子玩，却把脏活累活留给我做。
我和配偶对我们的孩子有共同的期许。
我和配偶对我们的孩子有共同的期许。
我和配偶在如何养育孩子的问题上有很多分歧。
我和配偶在如何养育孩子的问题上有很多分歧。
我的配偶试图证明在照料孩子方面他/她比我更在行。
我的配偶试图证明在照料孩子方面他/她比我更在行。
我的配偶在养育孩子的问题上参与度不够。
我的配偶在养育孩子的问题上参与度不够。
我的配偶在养育问题上给我拆台。
我的配偶在养育问题上给我拆台。
在为人父母的过程中，我和配偶共同成长、成熟。
在为人父母的过程中，我和配偶共同成长、成熟。
我的配偶感激我在努力成为一名好母亲/父亲方面付出的努力。
我的配偶感激我在努力成为一名好母亲/父亲方面付出的努力。
我的配偶让我感到我是孩子最好的家长。
我的配偶让我感到我是孩子最好的家长。
在孩子在场的情况下，就你们的关系和婚姻问题发生争论。
在孩子在场的情况下，就你们的关系和婚姻问题发生争论。
在孩子面前说伤害对方的狠话。
在孩子面前说伤害对方的狠话。

11.孩子日常行为（以下句子描述的是孩子日常生活中的一些表现。请根据孩子过去六个月的情况，选择最符合的选项。）

	不符合	有点符合	完全符合
经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服？
经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服？
经常表现出不开心、情绪低落或哭泣？
经常表现出不开心、情绪低落或哭泣？
对许多事情感到担心，经常显得忧心忡忡？
对许多事情感到担心，经常显得忧心忡忡？
在新环境中会紧张或黏人，容易失去自信？
在新环境中会紧张或黏人，容易失去自信？
有很多恐惧，容易受惊吓？
有很多恐惧，容易受惊吓？
脾气暴躁，容易发怒，通常不易被安抚？
脾气暴躁，容易发怒，通常不易被安抚？
经常与成年人争吵？
经常与成年人争吵？
经常不服从成年人的要求或违反规定？
经常不服从成年人的要求或违反规定？
会使别人使坏或心怀怨恨？
会使别人使坏或心怀怨恨？
经常撒谎或欺骗？
经常撒谎或欺骗？

	不符合	有点符合	完全符合
坐立不安，过度活跃，停不下来？
坐立不安，过度活跃，停不下来？
持续得坐立不安或扭动？
持续得坐立不安或扭动？
容易分心，注意力难以集中？
容易分心，注意力难以集中？
思考前行动，做事鲁莽冲动？
思考前行动，做事鲁莽冲动？
不能完成已经开始的任务，注意力短暂？
不能完成已经开始的任务，注意力短暂？
更愿意独自玩耍，较为孤僻？
更愿意独自玩耍，较为孤僻？
至少有一个好朋友？
至少有一个好朋友？
一般来说，被其他同龄人喜欢？
一般来说，被其他同龄人喜欢？
被其他孩子欺负或取笑？
被其他孩子欺负或取笑？