肥厚型心肌病病史采集表

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1.
患者类型
新患者
术后复查 （术后时间：
无手术复查
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2.
检查日期
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3.
首诊日期
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4.
姓名
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5.
性别
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6.
就诊医院
同济医院汉口院区外科楼
同济医院汉口院区住院部
同济医院汉口院区门诊
同济医院光谷院区
同济医院中法院区
其他医院
请填写具体医院
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7.
住院号（ID）
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8.
出生日期：
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9.
电话号码
10.
身高： cm    
 体重：kg
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11.
检查时：
血压：/mmHg 
心率：bpm
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12.
超声编号
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13.
此次就诊症状【多选题】
胸痛
胸闷
心悸
劳力性呼吸困难
眩晕
贫血
晕厥
乏力
双下肢水肿
其他（下面补充）
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14.
NYHA分级
· I级： 日常活动不受限，剧烈活动才出现症状。
· II级： 日常活动轻度受限，一般活动后出现症状。
· III级： 日常活动明显受限，轻微活动即出现症状。
· IV级： 休息时也有症状，任何活动都会加重。
I级
II级
III级
IV级
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15.
既往史【多选题】
起搏器植入
冠心病
高血压
糖尿病
慢性肾病
高血脂
房颤
其他（下面补充）
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16.
家族史（包括猝死史）
有
如有，在下面补充具体情况
无
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17.
基因检测
做过（如有结果，在下面上传）
做过（无结果）
未做
18.
KCCQ评分
19.
手术日期
20.
手术方式
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21.
服用药物【多选题】
倍他乐克
玛伐凯泰
比索洛尔
其他
未服药
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22.
玛伐凯泰
无手术-服用
术前服用
术后服用
不服用
23.
玛伐凯泰服用剂量及时间
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24.
术后并发症【多选题】
房颤（是否有心电图提示）
脑梗
血栓
再次住院 原因
无
25.
其他补充说明
26.
KCCQ评分
点击上传
27.
基因检测报告
点击上传
28.
既往超声报告
点击上传
29.
病历
点击上传
30.
手术记录
点击上传
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