| 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
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| 1.护士仪容仪表（着装整洁、佩戴工牌、态度温和有耐心） |
1.护士仪容仪表（着装整洁、佩戴工牌、态度温和有耐心） | | | | | |
| 2.入院时护士能够主动、亲切接待，能够主动介绍病区环境、注意事项、主管医生、护士长 |
2.入院时护士能够主动、亲切接待，能够主动介绍病区环境、注意事项、主管医生、护士长 | | | | | |
| 3.责任护士及时向您做自我介绍，告诉您住院期间您的事情均由她负责，并告知您她休息期间的接班护士。您的责任护士是（ ） |
3.责任护士及时向您做自我介绍，告诉您住院期间您的事情均由她负责，并告知您她休息期间的接班护士。您的责任护士是（ ） | | | | | |
| 4.护士晨晚间能够为您整理床铺 |
4.护士晨晚间能够为您整理床铺 | | | | | |
| 5.责任护士进行各种治疗（打针、输液、抽血等）时能与您或家属或陪伴一起仔细核对 |
5.责任护士进行各种治疗（打针、输液、抽血等）时能与您或家属或陪伴一起仔细核对 | | | | | |
| 6.责任护士在各种情况下能注意保护您的隐私，如：治疗、护理操作、病情介绍、诊断等 |
6.责任护士在各种情况下能注意保护您的隐私，如：治疗、护理操作、病情介绍、诊断等 | | | | | |
| 7.责任护士各种操作技术熟练，打针或输液等情况下告诉您药名、作用及注意事项 |
7.责任护士各种操作技术熟练，打针或输液等情况下告诉您药名、作用及注意事项 | | | | | |
| 8.责任护士能针对您的疾病，指导您的饮食、宣讲疾病知识、告知检查和手术的准备内容等 |
8.责任护士能针对您的疾病，指导您的饮食、宣讲疾病知识、告知检查和手术的准备内容等 | | | | | |
| 9.当您有事呼叫责任护士或无法自行处理某些事务时，如：进食、大小便、翻身、洗漱等，责任护士能及时提供帮助 |
9.当您有事呼叫责任护士或无法自行处理某些事务时，如：进食、大小便、翻身、洗漱等，责任护士能及时提供帮助 | | | | | |
| 10.责任护士主动到您床旁巡视，主动关心您，了解您的想法，倾听您的诉说 |
10.责任护士主动到您床旁巡视，主动关心您，了解您的想法，倾听您的诉说 | | | | | |
