血液透析室患者主观舒适度评价表
问卷说明
尊敬的肾友，您好:
非常感谢您对本血液净化室的大力支持和信任!我们将一如既往地为病友们提供优质的医疗服务，争取病友们实现最佳治疗效果。为了进一步了解您的健康状态，以便我们做出最佳医疗决策，我们将开展病友舒适度调查工作，您的认真填写，提供的真实的资料，将是我们做出最佳医疗决策的依据之一。您的健康是我们双方的共同追求，并将激励我们更加努力工作，不断改进提高，最终为您提供更优质服务，请您于百忙之中认真填写此份问卷。您所提供的每一项信息，都将成为我们改进方向。
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1.
您的姓名：
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2.
填写：年/月/日
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3.
您的性别：
男
女
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4.
透析时间
*
5.
周透析时长（H)
*
6.
日常血压（mmHg）：看最近十次居家血压
正常（140/90）
稍高（141-150/91-100）
高（151-160/101-110）
较高（＞161/111）
*
7.
皮肤瘙痒：最近三个月瘙痒次数，≤3次为偶尔，≥5次为常有，≥10次为明显
无
偶尔
常有
明显
*
8.
骨关节疼痛：最近三个月内骨关节疼痛次数，≤3次为偶尔，≥5次为常有，≥10次为明显
无
偶尔
常有
明显
*
9.
软困无力:最近三个月内软困无力次数，≤3次为偶尔，≥5次为常有，≥10次为明显
无
偶尔
常有
明显
*
10.
胸闷气促：最近三个月内骨关节疼痛胸闷气促次数，≤3次为偶尔，≥5次为常有，≥10次为明显
无
偶尔
常有
明显
*
11.
下肢水肿：最三个月内下肢水肿次数，≤3次为偶尔，≥5次为常有，≥10次为明显
无
偶尔
常有
明显
*
12.
食欲下降：最近三个月内食欲下降次数，≤3次为偶尔，≥5次为常有，≥10次为明显
正常
欠佳
一般
较差
*
13.
体重增加：最近三个月内体重增长次数≥5次，干体重调整次数≥5次
＜5%
5%-6%
6%-7%
＞7%
*
14.
手足抽搐：最近三个月内手足抽搐次数，≤3次为偶尔，≥5次为常有，≥10次为明显
无
偶尔
经常
明显
*
15.
自我评价：最近三个月内自我感觉
舒适
较舒适
不舒适
较不舒适
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