四川省人民医院乳腺ca生存者报告结局（PRO）横断面研究问卷表

  此问卷旨在了解您目前的身体健康、心理健康、回归状态、生命质量、副反应和依从性等情况，为您后续的治疗管理提供参考数据，所有信息我们将严格保密，请根据您的真实情况填写，谢谢！
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您的姓名：

表单 1：一般资料

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Q1. 您的身高（ cm）
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Q2. 您目前的体重（kg）
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Q3. 您的文化程度
未接受正式教育（文盲）
小学
初中
高中/职高
大专
本科
硕士及以上
未知
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Q4. 您刚诊断为乳腺癌时的婚姻状态
单身
已婚
离异
丧偶
分居
恋爱状态
未知
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Q5. 您目前的婚姻状态
单身
已婚
离异
丧偶
分居
恋爱状态
未知
Q6. 您婚姻状态发生变化的日期 （注:婚姻状况未改变可不填写，可只填写到月）
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Q7. 您的直系亲属中有无乳腺癌家族史
无
有
未知
*
Q8. 您的直系亲属中有无其他癌症史
无
有
未知
*
Q9. 您现在的居住地
农村
乡镇
县城
市区
未知
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Q10.您目前和哪些人共同居住【多选题】
独居
父母
配偶
儿子
女儿
恋人
亲属（兄弟姐妹等）
朋友
其他
*
Q11. 目前谁主要在照顾您【多选题】
无
父母
配偶
儿子
女儿
恋人
亲属（兄弟姐妹等）
朋友
其他
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Q12.您有几个儿子（注：收养等非血缘关系也算）
0
1
2
3
4
≥5
*
Q13.您有几个女儿（注:收养等非血缘关系也算）
0
1
2
3
4
≥5
*
Q14.子女居住地与您的距离（注:最近的子女）
无子女
居住一起
同城市
城市外
其他
未知
*
Q15.与您共同居住的子女类型
无子女
儿子
女儿
儿子+女儿
未居住一起
未知
*
Q16.您的女儿有无工作
无女儿
无工作
有工作
未知
*
Q17.您的儿子有无工作
无儿子
无工作
有工作
未知
*
Q18. 您的医疗费用是否对家庭造成经济困难?
没有困难
有一点困难
相当困难
非常困难
未知
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