社区卫生服务中心空间环境对慢病老年人持续就医意愿的影响调查问卷

    尊敬的爷爷/奶奶、叔叔/阿姨：您好！本问卷旨在了解您在社区卫生服务中心就医时对空间环境与设施的真实感受，以及今后是否愿意继续选择本中心。问卷采用匿名方式，仅用于学术研究，请根据近6个月的实际体验填写。

纳入条件（调查员确认）：□60岁及以上 □经医生确诊患有慢性病　□近6个月到访本中心至少1次。量表：1很不同意、2不太同意、3一般、4比较同意、5非常同意；
第一部分 基本情况基本情况基本情况
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1. 性别:
男
女
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2. 年龄:
60—69岁
70—79岁
80岁及以上
*
3. 行动情况:
独立行走
使用手杖/助行器
需搀扶或使用轮椅
*
4. 近6个月来本中心的频率:
每周≥1次
每月1—2次
2—3个月1次
更少
*
5. 通常来本中心时:
独自前来
有家人或照护者陪同
两种情况都有
*
6. 您是否已与本中心的家庭医生团队签约:
是
否
不清楚
*
7.您从居住地到本中心通常需要:
不到15分钟
16—30分钟
31分钟及以上
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8.您患有的主要慢性病是（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
其他
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第二部分 空间环境评价
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9.本中心各功能区域的位置和就医路线清楚，不需要反复绕行。
9.本中心各功能区域的位置和就医路线清楚，不需要反复绕行。
10.走廊、门口和转弯处空间较宽，通行时不容易拥挤或受阻。
10.走廊、门口和转弯处空间较宽，通行时不容易拥挤或受阻。
11.指示牌位置明显，文字和图形容易看清，并能帮助我找到目的地。
11.指示牌位置明显，文字和图形容易看清，并能帮助我找到目的地。
12.室内较安静，同时能够听清叫号或广播。室内光线充足、均匀，较少出现刺眼或过暗的区域。
12.室内较安静，同时能够听清叫号或广播。室内光线充足、均匀，较少出现刺眼或过暗的区域。
13.室内光线充足、均匀，较少出现刺眼或过暗的区域。
13.室内光线充足、均匀，较少出现刺眼或过暗的区域。
14.候诊区的温度和通风让我感到舒适。
14.候诊区的温度和通风让我感到舒适。
15.候诊座椅的高度、靠背和扶手适合老年人使用。
15.候诊座椅的高度、靠背和扶手适合老年人使用。
16.坡道、扶手和防滑地面等设施设置完整，使用方便。
16.坡道、扶手和防滑地面等设施设置完整，使用方便。
17.本中心的卫生间容易找到，内部设施使用方便。
17.本中心的卫生间容易找到，内部设施使用方便。
18.空间色彩和材料有助于区分不同区域。
18.空间色彩和材料有助于区分不同区域。
19.诊室、咨询区或测量区与公共区域之间有适当遮挡和距离。
19.诊室、咨询区或测量区与公共区域之间有适当遮挡和距离。
20.与医护人员交流时，谈话内容不容易被无关人员听到。
20.与医护人员交流时，谈话内容不容易被无关人员听到。
21.电子叫号屏、信息显示屏或语音提示位置醒目，内容清楚，便于我了解就诊顺序和行进方向。
21.电子叫号屏、信息显示屏或语音提示位置醒目，内容清楚，便于我了解就诊顺序和行进方向。
22.本中心的电子叫号、信息显示等智能设施容易理解和使用。
22.本中心的电子叫号、信息显示等智能设施容易理解和使用。
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第三部分 空间安全感
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23.总体来说，我在本中心内活动时感到安全、放心。
23.总体来说，我在本中心内活动时感到安全、放心。
24.我觉得在本中心行走或停留时，不易发生跌倒、碰撞或意外伤害。
24.我觉得在本中心行走或停留时，不易发生跌倒、碰撞或意外伤害。
25.我能够轻松找到本中心的目的地和出口。
25.我能够轻松找到本中心的目的地和出口。
26.在候诊、检查或交流时，我觉得个人空间和隐私受到保护。
26.在候诊、检查或交流时，我觉得个人空间和隐私受到保护。
27.即使没有家人陪同，我仍能在本中心安心就诊。
27.即使没有家人陪同，我仍能在本中心安心就诊。
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第四部分 持续就医意愿
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28.今后需要慢性病复诊时，我愿意继续选择本中心。
28.今后需要慢性病复诊时，我愿意继续选择本中心。
29.今后需要开药、检查或咨询病情时，我愿意优先考虑本中心。
29.今后需要开药、检查或咨询病情时，我愿意优先考虑本中心。
30.在未来一段时间内，我愿意保持在本中心就医。
30.在未来一段时间内，我愿意保持在本中心就医。
31.即使还有其他就医选择，我仍愿意继续在本中心接受慢性病诊疗服务。
31.即使还有其他就医选择，我仍愿意继续在本中心接受慢性病诊疗服务。
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32. 您觉得本中心哪个地方最让您觉得不安全或不方便？有没有什么特别让您不放心的角落？
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