学校校园周边环境及学生行为综合调查问卷

1.本数据只做了解未成年人合法权益保护使用，不作任何商用用途。

2. 填写提示：涉及敏感问题可跳过，但真实回答更有助于解决问题。

3. 保密承诺：不记录IP/姓名/学号等个人信息
*
1.学校:
*
2.性别:
男
女
保密
*
3.年级:
一年级
二年级
三年级
其他
*
4.年龄:
16周岁以下
16-18周岁
18周岁以上
*
5.你们学校有“表白墙”吗?
有
无
*
7.学校周边有无不合理的交通设施?:【最少选择1项】
未设置信号灯或信号灯设置不合理
未设置交通警示标志或警示标志不明显
防护栏、人行横道等缺失
无减速带或限速标志
无问题
其他
*
8.你是否去过私人影院?
是
否
*
11.你是否常去台球厅?
从不
偶尔（每月≤3次）
经常（每周≥1次）
*

15.你是否接触过以下物品？

【最少选择1项】
笑气（一氧化二氮）
右美沙芬（止咳药）
电子烟
曲马多（止痛）
其他药物
从未接触
*
17.你是否无驾驶证驾驶过机动车?
是
否
*
18.你有无向他人借款?【最少选择1项】
父母
兄弟姐妹
其他亲戚
同学
朋友
银行（信用卡等）
网络借贷平台
其他途径
从未向他人借款
*
20.你有无借款给别人?【多选题】
父母
兄弟姐妹
其他亲戚
同学
朋友
其他途径
从未借款给他人
*
22.你有无在校园周边买过香烟?
有
否
*
23.你是否参与过网络直播活动（如抖音/快手等）?【请选择1-4项】
才艺展示
日常分享
带货
其他
否
*
25.你是否发现有未成年人在直播平台打赏的现象?
是
否
未关注
*

26.在使用网络时是否发现有淫秽、色情、暴力、邪教、迷信、赌博、引诱自残自杀等不良信息？

【最少选择1项】
淫秽
色情
暴力
邪教
迷信
赌博
引诱自残自杀
其他
否
未关注
*
28.你是否在柯桥地区务工或者兼职等情况?
有
无
*
31.是否存在父母离异，但一方不愿意支付抚养费等情况?
有
无
*
32.你身边有无其他侵害未成年人权益的现象:
有
无
问卷星提供技术支持
举报