男性体质问卷调查

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1.
您的姓名：
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2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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3.
您的手机号码：
4.
身高： 厘米       
体重： 公斤 
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5.
体温：℃
心率：次/分
血糖：mmol/L
血压：高压mmHg  低压mmHg
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6.
您的面色情况是？【多选题】
红润
潮红（阴虚）
肤色黯滞（血瘀）
长斑（血瘀）
长痘（湿热）
积食斑（痰湿）
萎黄（气虚）
偏干（阴虚）
其他
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7.
您的体型情况是？【多选题】
匀称
偏瘦（阴虚/气虚）
肥胖（体重超标）
肉松软虚实（气虚/痰湿）
肉结实壮实（痰湿/湿热）
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8.
您日常的身体感觉是？【多选题】
怕冷（阳虚）
怕热（阴虚/湿热）
怕风（气虚）
浑身冷（阳虚）
手脚冷（气虚）
五心烦热（阴虚）
午后潮热（阴虚）
其他
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9.
您的睡眠情况是？
正常
难入睡（阴虚/气郁）
易醒（气虚）
多梦（气虚/气郁）
嗜睡（痰湿/阳虚）
长期熬夜（阴虚）
顽固失眠（阴虚）
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10.
您胸腹部的情况是？【多选题】
心慌心悸（气虚）
胸闷（气郁）
气短（气虚）
腹胀（痰湿/气郁）
腹痛（气虚/气郁）
胁肋胀痛（气郁）
以上选项无
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11.
您日常的情绪状况是？【多选题】
易怒（气郁/湿热）
易烦躁（阴虚/湿热）
健忘（气虚/血瘀）
爱叹气（气郁）
忧虑（气郁）
易低落（气郁）
易惊吓（气郁/气虚）
怯弱胆小（气虚）
不自信（气虚）
敏感多疑（气郁）
紧张（气郁）
情志不畅（气郁）
正常
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12.
您的饮食情况是？【多选题】
正常
食欲不振（气虚/痰湿）
挑食厌食（气虚）
吃生冷食物不适（阳虚）
喜热饮食（阳虚）
喜冷饮食（阴虚/湿热）
口淡乏味（气虚）
胃胀胃不适（痰湿/气虚）
口味偏嗜酸
口味偏嗜辣
口味偏嗜甜
口味偏嗜油腻（湿热/痰湿）
口苦（湿热/气郁）
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13.
您的呼吸道相关情况是？【多选题】
早起口粘腻（痰湿）
咳嗽（痰湿）
痰少（阴虚）
痰多（痰湿）
白痰（痰湿/阳虚）
黄痰（湿热）
咽痒（阴虚）
咽部异物感（气郁/痰湿）
咽痛（湿热）
咽干（阴虚）
刺激咳嗽（阴虚/气郁）
其他
*
14.
您是否存在口干口苦的情况？
无
仅口干（阴虚）
口干但不想喝水（阳虚）
口苦（湿热/气郁）
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15.
您日常的身体整体情况是？【多选题】
身重（痰湿）
疲乏无力（气虚）
颈肩背腰腿酸胀痛（气虚/气郁）
手脚麻木（血瘀/气虚）
下肢浮肿（气虚/阳虚/痰湿）
其他
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16.
您的大便情况是？
正常
不成形（阳虚/痰湿）
干燥（阴虚）
便秘（阴虚/气郁/气虚）
溏稀（阳虚/痰湿）
先干后稀（气虚）
便后仍觉未尽（湿热/气虚）
黏马桶（痰湿）
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17.
您的小便情况是？
正常
颜色微黄
颜色深黄（湿热）
小便频繁（阳虚/气虚）
尿量多（阳虚）
夜尿多（阳虚）
尿急（湿热）
尿痛（湿热）
小便清长（阳虚）
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18.
您是否存在过敏史？【多选题】
无
皮肤过敏（特禀）
食物过敏（特禀）
药物过敏（特禀）
过敏性鼻炎（特禀）
过敏性哮喘（特禀）
过敏性紫癜（特禀）
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19.
您是否经常感冒？
无
容易感冒（气虚）
感冒迁延不愈（气虚）
反复感冒（气虚）
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20.
您的出汗情况是？【多选题】
基本不出汗（阳虚/气郁）
稍活动就出汗（气虚）
手足心出汗（阴虚/湿热）
自汗（气虚）
盗汗（阴虚）
出汗较多（湿热/气虚）
正常出汗
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21.
您是否存在以下男性专项身体问题？【多选题】
阴囊潮湿（湿热/阳虚）
阳痿早泄（阳虚/气郁）
勃起障碍（阳虚/血瘀）
前列腺炎（湿热/血瘀）
遗精（阴虚/湿热/气虚）
痔疮（湿热）
脱发掉发（阴虚/湿热）
头发早白（阴虚/血瘀）
其他
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22.
请您描述您的其他身体情况：
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23.
你是否有相关疾病家族史？【多选题】
无
有
请简要说明：
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24.
请描述您本次咨询的主要诉求：
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25.
您是否愿意根据自身体质接受专业调理指导？
愿意了解并尝试调理
仅想知道体质，暂时不调理
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26.
如果进行调理，您倾向？
到本评估门店线下调理
居家自行使用产品调理
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27.
您优先能接受哪些调理方式？【多选题】
体质膏方
穴位贴敷
高活性益生菌
食疗膳食和运动作息方案
其他
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