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刘闵的健康调查问卷
录音中...
尊敬的客户，您好！欢迎来到健康管理中心。本次调查旨在为您建立专属电子健康档案，全面收集健康信息与危险因素，以便后续开展健康风险评估、疾病预警及个性化干预。您的信息将严格保密，仅用于健康管理服务。问卷约需5-10分钟，请根据真实情况作答，感谢配合！
【调查员实施与质量说明】调查前明确目的，准备身高体重仪、腰围尺、血压计、记录本及微信二维码；测量时规范操作；信息不全可后续微信补录；问卷含陷阱题，用于质量核查；请当场复核完整性并向客户确认。
您的姓名：【填空题】
*
1.
您的性别：【单选题】
男
女
您的出生日期（年月日）：【填空题】
您的身份证号：【填空题】
您的民族：【填空题】
*
2.
您的婚姻状况：【单选题】
未婚
已婚
离异
丧偶
*
3.
您的血型：【单选题】
A型
B型
O型
AB型
不详
*
4.
您的文化程度：【单选题】
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
您目前的职业：【填空题】
*
5.
您的医疗费用支付方式：【单选题】
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
您的常用联系电话：【填空题】
*
6.
您的常住地类型：【单选题】
城市
农村
您的常住地区域（如XX市XX区/县）：【填空题】
【一般生理状况】您的身高（cm）：【填空题】
【一般生理状况】您的体重（kg）：【填空题】
【一般生理状况】您的腰围（cm）：【填空题】
【一般生理状况】您最近一次测量的收缩压（mmHg）：【填空题】
【一般生理状况】您最近一次测量的舒张压（mmHg）：【填空题】
【一般生理状况】您的BMI指数（kg/m²，如不知可留空）：【填空题】
【生化指标】您的空腹血糖（mmol/L）：【填空题】
【生化指标】您的甘油三酯（mmol/L）：【填空题】
【生化指标】您的总胆固醇（mmol/L）：【填空题】
【生化指标】您的血清低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：【填空题】
【生化指标】您的血清高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：【填空题】
*
7.
【医疗卫生与家族史】您是否有药物过敏史？【单选题】
无
有（请注明：）
*
*
8.
【医疗卫生与家族史】您是否做过手术、摔过骨折或输过血？【单选题】
无
有（请注明：）
*
*
9.
【医疗卫生与家族史】您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否患有以下慢性病？
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
无
*
10.
【医疗卫生与家族史】您目前是否患有经医生确诊的慢性疾病？【单选题】
无
有（请注明：）
*
*
11.
【陷阱题】为确保数据质量，本题请直接选择“经常”选项。【单选题】
从不
偶尔
经常
总是
*
12.
【环境危险因素】您平时生活中的饮用水类型：【单选题】
自来水
纯净水
过滤水（净水器）
井水
其他
*
13.
【环境危险因素】您家中的厕所类型：【单选题】
马桶
蹲便器
旱厕
其他
*
14.
【环境危险因素】您家中是否饲养宠物？【单选题】
无
有（请注明：）
*
*
15.
【环境危险因素】您的工作或生活环境中是否接触化学品、油漆、射线等有害物质？【单选题】
无
有（请注明：）
*
*
16.
【行为生活方式】您的饮食习惯如何？
【多选题】
偏咸
偏油腻
偏甜
经常吃夜宵
三餐规律
经常吃外卖
*
17.
【行为生活方式】您的睡眠质量如何？【单选题】
很好
一般
较差
需服药助眠
*
18.
【行为生活方式】您平时的运动频率：【单选题】
从不
每周1-2次
每周3-5次
每天
*
19.
【行为生活方式】您是否吸烟？【单选题】
从不吸烟
已戒烟
目前吸烟（____支/天）
*
20.
【行为生活方式】您是否饮酒？【单选题】
从不饮酒
已戒酒
目前饮酒（____两/天）
*
21.
【生物遗传因素】您是否具有明确的家族遗传病史？【单选题】
无
有（请注明：）
*
*
22.
【生物遗传因素】您是否具有身体残疾？【单选题】
无
有（请注明：）
*
*
23.
【心理健康】最近两周，您是否感到情绪低落、焦虑或压力过大？【单选题】
从未
偶尔
经常
总是
*
24.
【心理健康】您能否有效应对日常工作与生活中的压力？【单选题】
完全可以
基本可以
勉强应对
无法应对
*
25.
【健康素养与干预意愿】您是否定期进行健康体检？【单选题】
每年一次
每两年一次
不定期
从不
*
26.
【健康素养与干预意愿】您是否愿意接受健康管理师的后续随访与干预指导？【单选题】
非常愿意
愿意
一般
不愿意
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