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中老年人运动前健康风险筛查问卷
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您好!本问卷旨在了解您的健康状况与运动习惯,帮助评估运动风险,为您安全运动提供参考。请根据您的真实情况作答,题目没有对错之分,所有信息仅用于健康评估。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的年龄
请填写您的实际年龄,单位为岁
*
3.
您的性别
男
女
4.
您的身高为
厘米,体重为
公斤。
*
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5.
您的联系电话
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6.
您最近一次全面体检的时间
以下了解您的既往疾病史,请根据实际情况作答。
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7.
您是否有以下既往疾病史
【多选题】
如有请勾选,可多选
高血压
高血脂
糖尿病或糖耐异常
冠心病、心绞痛、心肌梗死、支架或搭桥手术史
心律不齐、房颤
脑卒中、脑梗、脑出血病史
哮喘、慢性支气管炎、肺气肿
骨关节病:膝盖、腰、肩严重疼痛或置换手术史
骨质疏松、曾经脆性骨折
肾脏、肝脏严重疾病
肿瘤病史
眩晕、经常晕倒
无上述慢性病史
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8.
您的高血压是否正在服药
是
否
*
9.
您的糖尿病或糖耐异常是否正在服药或打胰岛素
是
否
以下了解您近1至3个月的身体症状,请根据运动或日常活动中是否出现作答。
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10.
近1至3个月,您在运动或日常是否出现以下症状
【多选题】
如有请勾选,可多选
胸口闷、胸痛、压榨感
心慌、心跳乱、明显心悸
活动后气短、喘得厉害,需要停下休息
头晕、眼前发黑
一侧手脚发麻无力
夜间睡觉憋气,需要垫高枕头
关节持续疼痛,走路活动加重
睡眠长期很差,容易疲惫
以上症状基本没有
以下了解您的用药情况。
*
11.
您是否长期服用药物
是
否
*
12.
请填写您长期服用的药物名称
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13.
您是否服用降压药、抗凝药或降糖药
是
否
以下了解您的生活与运动现状。
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14.
您平时每周主动运动的次数
几乎不运动(每月少于1次)
偶尔动一动(每周1次以内)
轻度规律(每周2至3次,散步、太极)
经常运动(每周4次以上,包含快走、球类等)
*
15.
您连续快走10分钟能否承受
可以
勉强
会喘或痛,做不到
*
16.
您的吸烟情况
从不
已戒烟
仍在吸烟
*
17.
您已戒烟多少年
*
18.
您的饮酒情况
不喝
少量偶尔
经常喝
以下了解您的运动目标。
*
19.
您的运动目标有哪些
【多选题】
可多选
改善心肺耐力
增强下肢力量,防跌倒
减轻腰膝关节不适
控制血压、血糖、血脂
减重,控制体重
打发时间,社交
其他
*
20.
请填写您的其他运动目标
以下为风险简易判定参考,请阅读了解。高风险:满足任意一条,禁止自行开展强度运动,先就医评估,包括有心绞痛、心梗、支架、严重心律失常、脑梗病史;近三个月反复胸闷、胸痛、活动后明显喘憋、频繁头晕黑朦;未控制的高血压,日常收缩压经常大于160;糖尿病合并严重并发症。中风险:可以做低至中等强度运动,不做冲刺、大重量负重、憋气类训练,每4至6周监测身体感受,包括存在高血压、糖尿病、高血脂但药物控制相对稳定,骨关节有轻中度疼痛,平时缺少运动。低风险:无心血管代谢基础病,无不适,平时有少量活动基础,优先快走、太极、哑铃轻力量、柔韧拉伸。
*
21.
根据以上风险判定参考,您认为自己的运动风险等级属于
高风险
中风险
低风险
不清楚
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22.
您对运动安全还有哪些疑问或需要了解的内容
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