手术室护士疲劳与工作状态纵向调查——基线问卷(T0)

亲爱的护士/同事:

    您好!本问卷是手术室护士疲劳发展轨迹与后续隐性缺勤的关联课题的基线调查部分,旨在了解您的基本人口学、职业特征、疲劳、心理脱离及工作状态。调查采用研究编号进行多次随访匹配,联系方式另行登记并与问卷答案分开保管;所收集信息仅用于学术研究,严格保密,按伦理批准的期限保存和处置。参加完全自愿,您可拒答或退出,不影响工作安排、绩效考核及其他权益。请根据实际情况如实填写。感谢您的支持!

    本次研究计划随访共4次,间隔____;预计本次用时5-10分钟;资料保存期限2年;研究联系人徐旭联系方式____;伦理批准信息____。

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您是否了解研究内容并予以知情同意
我已了解研究安排,自愿参加
不同意
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1.您的研究编号
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2. 性别:
男
女
3. 年龄: 岁*
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4. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
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5. 最高学历:
中专
大专
本科
硕士研究生及以上
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6. 职称:
护士(初级,未定级)
护师(初级)
主管护师(中级)
副主任护师(副高)
主任护师(正高)
7. 在手术室的工作年限: 年*
8.过去4周实际夜班次数:次;院外备班次数:次,其中夜间被召回次数:次。
*(无则填0;实际夜班按本院排班口径统计,院外备班另计,不重复计数)
*
9. 过去4周实际加班总时长:小时 
*(无则填0;指超出排定班次的实际工作时间,夜间召回产生的加班时长计入)
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10. 过去4周平均每24小时实际睡眠时间:小时(包括夜间睡眠、白天补觉及午睡,可保留1位小数)*
*
11. 过去4周您的主要临床工作岗位:  (按实际工作时间最多者选择)
洗手(器械)护士
巡回护士
洗手与巡回轮换,时间基本相当
主要从事管理,无固定临床岗位
其他(请注明):________
*

12. 您是否承担管理职责: 

无
科负责人/组长
护士长/副护士长
其他:________
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13. 用工性质:
在编
合同聘用
派遣/外包
14. 过去4周实际在岗工作天数:天;因健康原因请假天数:天。(无则填0)
*
*
15.您是否有经医务人员诊断、目前仍需治疗或管理的慢性疾病:
有
无
不清楚
不愿回答
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16. 过去一个月是否存在身体或心理健康问题(如疼痛、疾病或情绪困扰):
有
无
不确定
不愿回答
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17.过去4周是否发生以下情况:【多选题】
无
轮岗或调岗
连续休假≥7天
排班模式明显变化
新发或加重的健康问题
其他:________

社会支持量表

    说明:以下题目用于评定您获得的社会支持情况。请根据实际情况选择。

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1. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?
A. 一个也没有
B. 1–2 个
C. 3–5 个
D. 6 个或更多
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2. 近一年来您的居住情况:
A. 远离家人,且独居一室
B. 住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
C. 和同学/同事/朋友住在一起
D. 和家人住在一起
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3. 您与邻居的关系:
A. 相互之间从不关心
B. 遇到困难可能稍微关心
C. 有些邻居很关心您
D. 大多数邻居都很关心您
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4. 您与同事的关系:
A. 相互之间从不关心
B. 遇到困难可能稍微关心
C. 有些同事很关心您
D. 大多数同事都很关心您
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5. 从家庭成员得到的支持和照顾(可多选):【多选题】
A. 夫妻(恋人)
B. 父母
C. 儿女
D. 兄弟姐妹
E. 其他家人
*
6. 过去遇到急难情况时,曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助来自(可多选):【多选题】
A. 无任何来源
B. 配偶/恋人
C. 其他家人
D. 朋友
E. 亲戚
F. 同事
G. 工作单位
H. 其他
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7. 过去遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源(可多选):【多选题】
A. 无任何来源
B. 配偶/恋人
C. 其他家人
D. 朋友
E. 同事
F. 单位/组织
G. 党团/工会/宗教等团体
H. 其他
*
8. 您遇到烦恼时的倾诉方式:
A. 从不向任何人倾诉
B. 只向关系极为密切的 1–2 人倾诉
C. 主动倾诉,以获得支持和理解
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9. 您遇到烦恼时的求助方式:
A. 只靠自己,不接受别人帮助
B. 很少请求别人帮助
C. 主动寻求别人帮助
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10. 对于团体(如党团组织、工会、学生会等)组织活动,您:
A. 从不参加
B. 偶尔参加
C. 经常参加
D. 主动参加并积极活动

中文版多维疲劳量表

    说明:以下题目用于评定您多维疲劳情况,请根据实际情况选择。

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1.我精神很好。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
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2.我感觉我的体力使我只能做少量工作。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
3.我感觉自己精力充沛。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
4.我想要做各种自己感觉好的事情。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
5.我觉得累。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
6.我认为一天中我做了很多事。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
7.我在做事时能够集中注意力。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
8.根据我的身体状况,我能承担很多工作。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
9.我害怕必须做事。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
10.我认为我一天中做的事情太少了。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
11.我能够很好的集中注意力。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
12.我休息得很好。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
13.我要集中注意力很费劲。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
14.我觉得我自己的身体状况不好。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
15.我有很多想做的事情。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
16.我容易疲倦。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
17.我做的事很少。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
18.我不想做任何事。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
*
19.我的思想很容易走神。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
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20.我感觉我自己的身体状况非常好。
①完全不符合
②有点符合
③介于中间
④比较符合
⑤完全符合
心理脱离问卷

    说明:本4项仅测量心理脱离,不代表完整恢复体验,请根据实际情况选择。

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1.下班后,我可以把与工作有关的事忘掉
①完全不同意
②比较不同意
③不能同意
④比较同意
⑤完全同意
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2.下班后,我可以让自己与工作保持距离
①完全不同意
②比较不同意
③不能同意
④比较同意
⑤完全同意
*
3.下班后,我能从工作中得到解脱,并得到充分休息
①完全不同意
②比较不同意
③不能同意
④比较同意
⑤完全同意
*
4.下班后,我根本不会想到与工作有关的事情
①完全不同意
②比较不同意
③不能同意
④比较同意
⑤完全同意
斯坦福隐性缺勤量表
    说明:以下题目请根据实际情况进行选择。
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1.过去一个月里,因健康问题,我的工作压力更加难以调节了
①完全不同意
②不同意
③不确定
④同意
⑤完全同意
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2.过去一个月里,因健康问题,我没法完成工作中难度大的任务
①完全不同意
②不同意
③不确定
④同意
⑤完全同意
*
3.过去一个月里,因健康问题,让我不能从工作中得到乐趣
①完全不同意
②不同意
③不确定
④同意
⑤完全同意
*
4.过去一个月里,因健康问题,我觉得根本不可能开展某些工作任务
①完全不同意
②不同意
③不确定
④同意
⑤完全同意
*
5.过去一个月里,尽管健康方面有问题,我仍然能集中精神完成工作
①完全不同意
②不同意
③不确定
④同意
⑤完全同意
*
6.过去一个月里,尽管健康方面有问题,我仍然觉得精力充沛可以完成所有工作
①完全不同意
②不同意
③不确定
④同意
⑤完全同意
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