安宁疗护感知与需求量表

请在每个条目后您当下最认同的观点对应的数字上画√。回答没有对错之分，我们对您当下的看法很感兴趣。
*

当我听到安宁疗护时,当下会对以下说法有多大程度上的认同?

非常不同意不同意稍微不同意既不同意也不反对稍微同意同意非常同意
（1）我感到害怕
（1）我感到害怕
（2）我感到有希望
（2）我感到有希望
（3）我感到有压力
（3）我感到有压力
（4）我感到有安全感
（4）我感到有安全感
（5）我感到沮丧
（5）我感到沮丧
（6）我感到焦虑
（6）我感到焦虑
（7）我感到很舒心
（7）我感到很舒心
*

如果现在医生建议我转诊安宁疗护的话,我会...

非常不同意不同意稍微不同意既不同意也不反对稍微同意同意非常同意
（8）我觉得获得的支持越多感觉越好
（8）我觉得获得的支持越多感觉越好
（9）我觉得我的疾病已无法控制
（9）我觉得我的疾病已无法控制
（10）我觉得医生真的很关心我
（10）我觉得医生真的很关心我
（11）我觉得没有其他可尝试的了
（11）我觉得没有其他可尝试的了
（12）我觉得我已经走到了生命的尽头
（12）我觉得我已经走到了生命的尽头
（13）我觉得我的医生已经放弃我了
（13）我觉得我的医生已经放弃我了
（14）我觉得我的病已经是绝症了
（14）我觉得我的病已经是绝症了
（15）我觉得我将与当前治疗我的医生、护士失去联系
（15）我觉得我将与当前治疗我的医生、护士失去联系
（16）我会更积极的看待未来
（16）我会更积极的看待未来
（17）我觉得能更好得掌控自己的状态
（17）我觉得能更好得掌控自己的状态
（18）我觉得可能将有"陌生的安宁疗护团队的人"来到我家
（18）我觉得可能将有"陌生的安宁疗护团队的人"来到我家
（19）我会担心他们会扰乱我的日常生活
（19）我会担心他们会扰乱我的日常生活
（20）我会担心他们要和我谈论死亡
（20）我会担心他们要和我谈论死亡
*

（21）现在来了解下安宁疗护，您准备好了吗?

完全没有准备好
完全准备好
*

以下需求属于安宁疗护服务范畴,是可以帮助到您、您的家人及朋友,请评估自己当下的需求和状态

非常不同意不同意稍微不同意既不同意也不反对稍微同意同意非常同意
（22）我的家人或朋友需要帮我进行身体照护
（22）我的家人或朋友需要帮我进行身体照护
（23）我需要帮助来控制身体症状,比如疼痛
（23）我需要帮助来控制身体症状,比如疼痛
（24）我需要情感支持
（24）我需要情感支持
（25）我需要在用药管理方面得到帮助
（25）我需要在用药管理方面得到帮助
（26）我想跟人谈谈死亡的事
（26）我想跟人谈谈死亡的事
（27）我的家人或朋友需要情感支持
（27）我的家人或朋友需要情感支持
（28）我需要精神或灵性支持
（28）我需要精神或灵性支持
（29）我希望有人跟我的家人或朋友谈谈我的病情
（29）我希望有人跟我的家人或朋友谈谈我的病情
（30）患了疾病后,我想要别人帮助以探寻疾病经历的意义
（30）患了疾病后,我想要别人帮助以探寻疾病经历的意义
（31）我想为将来可能发生的事情做准备
（31）我想为将来可能发生的事情做准备
（32）我需要别人照料我的日常生活,比如洗澡
（32）我需要别人照料我的日常生活,比如洗澡
（33）我想和一个能理解我正在经历什么的人聊聊
（33）我想和一个能理解我正在经历什么的人聊聊
（34）我希望我的家人和朋友能够为将来发生的事情有所准备
（34）我希望我的家人和朋友能够为将来发生的事情有所准备
*

当我想到目前的健康状况时,现在会对以下说法有多大程度上的认同?

非常不同意不同意稍微不同意既不同意也不反对稍微同意同意非常同意
（35）我担心我是别人的负担
（35）我担心我是别人的负担
（36）我觉得我太依赖别人照顾我了
（36）我觉得我太依赖别人照顾我了
（37）我担心我的家人和朋友因为照顾我而没有属于自己的时间
（37）我担心我的家人和朋友因为照顾我而没有属于自己的时间
问卷星提供技术支持
举报