四年级_2026-2027上学期马鞍山实验学校学生生活状况调查问卷

亲爱的同学：

你好！我们想用30分钟左右的时间调查下同学们各方面的生活情况，所有题目没有对错之分。你只需根据实际情况及真实感受逐项回答下列问题，谢谢！

我的真实姓名是（2到4字）

性别

男生

女生

我的出生日期：年月

我的民族是

①汉族

②少数民族

爸爸妈妈是否外出打工?

①爸爸妈妈都在身边

②爸爸外出打工，妈妈在身边

③妈妈外出打工，爸爸在身边

④爸爸妈妈均外出打工

12.

问卷SE

请仔细阅读每一句话，然后选择最符合自己想法的选项。

	完全不符合	不太符合	不能确定	比较符合	完全符合
SE01.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
SE01.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
SE02.我感到我有许多好的品质。
SE02.我感到我有许多好的品质。
SE03.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
SE03.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
SE04.我能像大多数人一样把事情做好。
SE04.我能像大多数人一样把事情做好。
SE05.我感到自己值得自豪的地方并不多。
SE05.我感到自己值得自豪的地方并不多。
SE06.我对自己持肯定态度。
SE06.我对自己持肯定态度。
SE07.总的来说，我对自己是满意的。
SE07.总的来说，我对自己是满意的。
SE08.我希望我能为自己赢得更多尊重。
SE08.我希望我能为自己赢得更多尊重。
SE9.我确实时常感到毫无用处。
SE9.我确实时常感到毫无用处。
SE10.我时常认为自己一无是处。
SE10.我时常认为自己一无是处。

13.

问卷CA

请根据过去一周的情况，选择最符合自己情况的选项。

	从来没有	有时	经常	总是
CA01.我对将要发生的事情总是很担心。
CA01.我对将要发生的事情总是很担心。
CA02.当我遇到问题时，我的肚子会有不舒服的感觉。
CA02.当我遇到问题时，我的肚子会有不舒服的感觉。
CA03.我时常担心。
CA03.我时常担心。
CA04.当我遇到问题时，我的心跳非常快。
CA04.当我遇到问题时，我的心跳非常快。
CA05.我担心坏的事情会发生在我身上。
CA05.我担心坏的事情会发生在我身上。
CA06.当我遇到问题时，我会发抖。
CA06.当我遇到问题时，我会发抖。

14.

问卷PSS

请根据真实情况对以下情形进行选择。

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
PS01.在需要的时候我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
PS01.在需要的时候我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
PS02.我能与自己的家庭谈论我的困难。
PS02.我能与自己的家庭谈论我的困难。
PS03.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
PS03.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
PS04.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
PS04.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
PS05.当我有困难时老师会安慰我。
PS05.当我有困难时老师会安慰我。
PS06.我能够与老师分享我的快乐和忧伤。
PS06.我能够与老师分享我的快乐和忧伤。
PS07.当我遇到问题时老师会出现在我的身旁。
PS07.当我遇到问题时老师会出现在我的身旁。
PS08.在我的生活中老师会关心我。
PS08.在我的生活中老师会关心我。
PS09.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
PS09.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
PS10.我能与朋友们讨论自己的困难。
PS10.我能与朋友们讨论自己的困难。
PS11.我的朋友们能真正地帮助我。
PS11.我的朋友们能真正地帮助我。
PS12.在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
PS12.在发生困难时我可以依靠我的朋友们。

15.

问卷SW

以下题目想了解大家与兄弟姐妹的关系。题目中的他（她）指的是我的亲兄弟姐妹（同父同母）。如果我是独生子女，请按与我关系最亲近的堂兄弟姐妹或表兄弟姐妹填写。

下面描述中，请选择符合自己情况的选项。

	没有	很少	一般	经常	总是
SW01.我和他（她）是否为彼此做过很多好事？
SW01.我和他（她）是否为彼此做过很多好事？
SW02.我和他（她）是否会关心彼此？
SW02.我和他（她）是否会关心彼此？
SW03.我和他（她）是否一起成功地做成某件事？
SW03.我和他（她）是否一起成功地做成某件事？
SW04.我和他（她）是否喜欢同样的东西？
SW04.我和他（她）是否喜欢同样的东西？
SW05.我和他（她）是否会告诉对方自己的一切事情？
SW05.我和他（她）是否会告诉对方自己的一切事情？
SW06.我是否非常崇拜和尊重他（她）？
SW06.我是否非常崇拜和尊重他（她）？
SW07.他（她）是否非常崇拜和尊重我？
SW07.他（她）是否非常崇拜和尊重我？
SW08.我和他（她）是否能互相合作？
SW08.我和他（她）是否能互相合作？
SW09.我和他（她）是否很爱彼此？
SW09.我和他（她）是否很爱彼此？
SW10.我和他（她）是否经常一起开心地玩耍？
SW10.我和他（她）是否经常一起开心地玩耍？

	没有	很少	一般	经常	总是
SW11.我和他（她）是否有很多共同或相似之处？
SW11.我和他（她）是否有很多共同或相似之处？
SW12.我和他（她）是否经常分享秘密和自己内心的感受？
SW12.我和他（她）是否经常分享秘密和自己内心的感受？
SW13.我是否非常尊敬他（她），并为他（她）感到骄傲？
SW13.我是否非常尊敬他（她），并为他（她）感到骄傲？
SW14.他（她）是否非常尊敬我，并为我感到骄傲？
SW14.他（她）是否非常尊敬我，并为我感到骄傲？
SW15.我和他（她）是否经常互相分享？
SW15.我和他（她）是否经常互相分享？
SW16.我和他（她）之间是否有非常牢固的感情？
SW16.我和他（她）之间是否有非常牢固的感情？
SW17.闲暇时光是否和他（她）一起度过？
SW17.闲暇时光是否和他（她）一起度过？
SW18.我和他（她）是否相似？
SW18.我和他（她）是否相似？
SW19.我和他（她）是否会互相说一些不想让别人知道的事情？
SW19.我和他（她）是否会互相说一些不想让别人知道的事情？
SW20.我是否认为他（她）很值得表扬？
SW20.我是否认为他（她）很值得表扬？
SW21.他（她）是否认为我很值得表扬？
SW21.他（她）是否认为我很值得表扬？

16.

如果我是独生子女，我与我关系最亲近的堂兄弟姐妹或表兄弟姐妹相差多少岁？ （最大值40）

17.

问卷LS

请仔细阅读每一句话，然后选择最符合自己想法的选项。

	非常不同意	不同意	有点不同意	中立	有点同意	同意	非常同意
LS01.我的生活在大多数时候都接近于我想要的样子。
LS01.我的生活在大多数时候都接近于我想要的样子。
LS02. 我的生活条件很好。
LS02. 我的生活条件很好。
LS03. 我对我的生活感到满意。
LS03. 我对我的生活感到满意。
LS04. 目前为止，我已经得到了我生活中想要得到的重要的东西。
LS04. 目前为止，我已经得到了我生活中想要得到的重要的东西。
LS05 如果可以再活一次，我基本上不会做任何改变。
LS05 如果可以再活一次，我基本上不会做任何改变。

18.

问卷CES-D

请选择最能描述最近一周的感觉的选项。

	没有或很少有（少于1天）	有时或小部分时间（1-2天）	时常或一半的时间（3-4天）	绝大多数或全部时间（5-7天）
DS01.我被一些通常并不困扰我的事困扰。
DS01.我被一些通常并不困扰我的事困扰。
DS02.我很难集中精力做事。
DS02.我很难集中精力做事。
DS03.我感到忧郁。
DS03.我感到忧郁。
DS04.我感到做什么事情都很吃力。
DS04.我感到做什么事情都很吃力。
DS05.我觉得前途是有希望的。
DS05.我觉得前途是有希望的。
DS06.我感到害怕。
DS06.我感到害怕。
DS07.我的睡眠情况不好。
DS07.我的睡眠情况不好。
DS08.我感到高兴。
DS08.我感到高兴。
DS09.我感到孤单。
DS09.我感到孤单。
DS10.我没有学习的动力。
DS10.我没有学习的动力。

19.

问卷PC

请选择最符合自己家实际情况的选项。

	没有	偶尔	有时	经常	总是
PC01.我与妈妈彼此感觉非常亲近。
PC01.我与妈妈彼此感觉非常亲近。
PC02.妈妈对我漠不关心。
PC02.妈妈对我漠不关心。
PC03.我与妈妈在困难时互相支持。
PC03.我与妈妈在困难时互相支持。
PC04.我能感到妈妈对我的爱。
PC04.我能感到妈妈对我的爱。
PC05.妈妈根本不理解我。
PC05.妈妈根本不理解我。
PC06.当我有问题时，我可以和妈妈沟通。
PC06.当我有问题时，我可以和妈妈沟通。
PC07.我与爸爸感觉非常亲近。
PC07.我与爸爸感觉非常亲近。
PC08.爸爸对我漠不关心。
PC08.爸爸对我漠不关心。
PC09.我与爸爸在困难时互相支持。
PC09.我与爸爸在困难时互相支持。
PC10.我能感到爸爸对我的爱。
PC10.我能感到爸爸对我的爱。
PC11.爸爸根本不理解我。
PC11.爸爸根本不理解我。
PC12.当我有问题时，我可以和爸爸沟通。
PC12.当我有问题时，我可以和爸爸沟通。

20.

问卷SV

请回想一下本学期内发生的事情，然后选择最符合自己情况的选项。

	没有发生过	只发生过一两次	一个月发生两三次	大约一周一次	一周几次
SV01.别人给我起难听的外号、骂我、或者取笑和讽刺我。
SV01.别人给我起难听的外号、骂我、或者取笑和讽刺我。
SV02.其他同学故意不让我参加某些活动，把我排斥在他们的朋友之外，或者让他（们）的朋友完全不理睬我。
SV02.其他同学故意不让我参加某些活动，把我排斥在他们的朋友之外，或者让他（们）的朋友完全不理睬我。
SV03.某些同学打、踢、推、撞或威胁我。
SV03.某些同学打、踢、推、撞或威胁我。
SV00.此题请选择“没有发生过”。
SV00.此题请选择“没有发生过”。
SV04.某些同学散布关于我的一些谣言，并试图使其他人不喜欢我。
SV04.某些同学散布关于我的一些谣言，并试图使其他人不喜欢我。
SV05.别人强迫向我要钱，拿走或损坏我的东西。
SV05.别人强迫向我要钱，拿走或损坏我的东西。
SV06.某些同学因为我说话口音和他们不同而给我起难听的外号。
SV06.某些同学因为我说话口音和他们不同而给我起难听的外号。

22.

问卷ADBQ

上个学期至今，当你看到同学被欺负，你自己实际做了什么行动，请进行选择。

	没有	很少	一般	经常	总是
DB01.我直接上前追赶、拽走或赶走欺凌者，从而制止欺负行为。
DB01.我直接上前追赶、拽走或赶走欺凌者，从而制止欺负行为。
DB02.我跟欺凌者说欺负别人是不对的。
DB02.我跟欺凌者说欺负别人是不对的。
DB03.我骂欺凌者来保护被欺负的同学。
DB03.我骂欺凌者来保护被欺负的同学。
DB04.我把欺负事件告诉老师。
DB04.我把欺负事件告诉老师。
DB05.我在课间和被欺负的同学待在一起，陪着他/她。
DB05.我在课间和被欺负的同学待在一起，陪着他/她。
DB06.我跟其他人说欺负别人是不对的。
DB06.我跟其他人说欺负别人是不对的。
DB07.我说欺凌者的坏话，散播关于欺凌者的谣言，来维护被欺负的同学。
DB07.我说欺凌者的坏话，散播关于欺凌者的谣言，来维护被欺负的同学。
DB08.我充当和事佬或者通过言语调停来解决欺负事件。
DB08.我充当和事佬或者通过言语调停来解决欺负事件。
DB09.我叫停欺负行为，比如说：“别打了”、“别说了”、“停！”。
DB09.我叫停欺负行为，比如说：“别打了”、“别说了”、“停！”。
DB10.我告诉家长。
DB10.我告诉家长。

	没有	很少	一般	经常	总是
DB11.我推搡、踢打欺凌者，让他/她停止欺负行为。
DB11.我推搡、踢打欺凌者，让他/她停止欺负行为。
DB12.我在课余时间和被欺负的同学做朋友。
DB12.我在课余时间和被欺负的同学做朋友。
DB13.我试着让被欺负的同学高兴起来。
DB13.我试着让被欺负的同学高兴起来。
DB14.我拿欺凌者开玩笑，以支持受欺负的同学。
DB14.我拿欺凌者开玩笑，以支持受欺负的同学。
DB15.我用一些计策转移欺凌者的注意力，让他/她不再欺负同学。
DB15.我用一些计策转移欺凌者的注意力，让他/她不再欺负同学。
DB16.我孤立欺凌者，不带他/她一起玩。
DB16.我孤立欺凌者，不带他/她一起玩。
DB17.我对被欺负的同学表达善意，对他/她好。
DB17.我对被欺负的同学表达善意，对他/她好。
DB18.我在看到欺负事件时，假装大喊：“老师来了！”从而吓跑欺凌者。
DB18.我在看到欺负事件时，假装大喊：“老师来了！”从而吓跑欺凌者。
DB19.我假装先顺着欺凌者，事后再想办法解决。
DB19.我假装先顺着欺凌者，事后再想办法解决。
DB20.我对欺凌者实施报复，为被欺负的同学伸张正义。
DB20.我对欺凌者实施报复，为被欺负的同学伸张正义。
DB21.我告诉附近的大人，比如警察、值班老师等。
DB21.我告诉附近的大人，比如警察、值班老师等。
DB22.我帮助被欺负的同学，不让他/她被孤立。
DB22.我帮助被欺负的同学，不让他/她被孤立。
DB23.我支持被欺负的同学。
DB23.我支持被欺负的同学。
DB24.我教被欺负的同学，下次应该怎样避免被欺负。
DB24.我教被欺负的同学，下次应该怎样避免被欺负。

23.

问卷ER

请仔细阅读每一句话，然后选择最符合自己情况的选项。

	非常不同意	比较不同意	有点不同意	一般	有点同意	比较同意	非常同意
ER01.当我想感受一些积极的情绪（如快乐或高兴）时，我会改变自己思考问题的角度。
ER01.当我想感受一些积极的情绪（如快乐或高兴）时，我会改变自己思考问题的角度。
ER02.我不会表露自己的情绪。
ER02.我不会表露自己的情绪。
ER03.当我想少感受一些消极的情绪（如悲伤或愤怒）时，我会改变自己思考问题的角度。
ER03.当我想少感受一些消极的情绪（如悲伤或愤怒）时，我会改变自己思考问题的角度。
ER04.当感受到积极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来。
ER04.当感受到积极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来。
ER05.在面对压力情境时，我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
ER05.在面对压力情境时，我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
ER06.我控制自己情绪的方式是不表达它们。
ER06.我控制自己情绪的方式是不表达它们。
ER07.当我想多感受一些积极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。
ER07.当我想多感受一些积极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。
ER08.我会通过改变对情境的考虑方式来控制自己的情绪。
ER08.我会通过改变对情境的考虑方式来控制自己的情绪。
ER09.当感受到消极的情绪时，我确定不会表露它们。
ER09.当感受到消极的情绪时，我确定不会表露它们。
ER10.当我想少感受一些消极的情绪时, 我会改变自己对情境的考虑方式。
ER10.当我想少感受一些消极的情绪时, 我会改变自己对情境的考虑方式。

24.

问卷MPATS-SV

请选择最符合自己实际情况的选项。

	没有	偶尔	有时	经常	总是
MV01.我能连续几小时看各类手机短视频，其他什么都不做。
MV01.我能连续几小时看各类手机短视频，其他什么都不做。
MV02.用手机看短视频时，我完全没有时间概念。
MV02.用手机看短视频时，我完全没有时间概念。
MV03.当不能看手机短视频时，我会感到特别无精打采和失落。
MV03.当不能看手机短视频时，我会感到特别无精打采和失落。
MV04.即使只有几个小时，我也很难长时间不看手机短视频。
MV04.即使只有几个小时，我也很难长时间不看手机短视频。
MV05.心情不好时，我会用手机看短视频。
MV05.心情不好时，我会用手机看短视频。
MV06.因为不想面对生活中烦人的事情，我会通过看短视频来转移注意力。
MV06.因为不想面对生活中烦人的事情，我会通过看短视频来转移注意力。
MV07.我花太多时间看手机短视频，已经影响到了学习和生活。
MV07.我花太多时间看手机短视频，已经影响到了学习和生活。

25.

问卷SB

请回想一下本学期内发生的事情，然后选择最符合自己情况的选项。

	今年没有发生过	只发生过一两次	一个月发生两三次	大约一周一次	一周几次
SB01.我给某些同学起难听的外号骂他们，或者取笑和嘲讽他们。
SB01.我给某些同学起难听的外号骂他们，或者取笑和嘲讽他们。
SB02.我故意不让某个或某些同学参加某些活动，把他们排斥在我的朋友之外，或者让我的朋友完全不理睬他（们）。
SB02.我故意不让某个或某些同学参加某些活动，把他们排斥在我的朋友之外，或者让我的朋友完全不理睬他（们）。
SB03.我打、踢、推、撞其他学生或威胁他（们）。
SB03.我打、踢、推、撞其他学生或威胁他（们）。
SB04.我散布一些同学的谣言，并试图使其他人不喜欢他们。
SB04.我散布一些同学的谣言，并试图使其他人不喜欢他们。
SB05.我强迫某些同学给我钱或者拿走、损坏他（她）的东西。
SB05.我强迫某些同学给我钱或者拿走、损坏他（她）的东西。
SB06.我给某些有不同口音的同学起难听的外号、骂他们。
SB06.我给某些有不同口音的同学起难听的外号、骂他们。

27.

问卷MPATS-G

请选择最符合自己实际情况的选项。

	没有	偶尔	有时	经常	总是
MG01.我觉得自己每天玩手机游戏的时间太短了。
MG01.我觉得自己每天玩手机游戏的时间太短了。
MG02.家人或朋友抱怨我花太多时间玩手机游戏。
MG02.家人或朋友抱怨我花太多时间玩手机游戏。
MG03.一会儿不能玩手机游戏，我就会变得烦躁。
MG03.一会儿不能玩手机游戏，我就会变得烦躁。
MG04.退出手机游戏后，我会感到非常失落和不开心。
MG04.退出手机游戏后，我会感到非常失落和不开心。
MG05.情绪低落时，我就拿起手机玩游戏。
MG05.情绪低落时，我就拿起手机玩游戏。
MG06.因为沉迷手机游戏，我和家人的关系受到了影响。
MG06.因为沉迷手机游戏，我和家人的关系受到了影响。

问卷已全部结束，辛苦了！

再次感谢，祝你生活愉快！

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