县域近视防控适宜技术知晓情况调查问卷二

亲爱的家长/监护人:本问卷约需5分钟,通过学习近视防控宣传短视频,了解您对儿童近视防控知识的掌握程度,评估本次学习效果。问卷不记名,答案无对错好坏之分,仅用于改进防控服务。感谢您的配合!
第一部分 基本信息
1.
您孩子就读的学校及班级:*
*
2.
您的性别:
男
女
*
3.
您的年龄段:
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
4.
您的身份
父亲
母亲
祖辈
其他监护人
*
5.
您的最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
*
6.
您孩子是否已建立视力/屈光发育档案
是
否
不清楚
*
7.
孩子父母是否有近视
均无
一方近视
双方近视
不清楚
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