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成都市新都区老年人健康素养调查问卷
录音中...
老年人健康相关情况调查问卷
尊敬的长辈： 您好！本次调查为学术研究，目的是了解老年人健康素养与自我健康管理现状。问卷匿名填写，所有资料仅用于科研，严格保密，不会泄露个人信息。问卷大约需要 5-8 分钟完成，请根据您真实情况作答。 您可自愿参与，随时可以退出。如您同意参与，请点击 “继续”。
□ 我已阅读并同意参与本次调查
一般资料
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
年龄：
*
3.
体重（kg）：
*
4.
身高（m）:
*
5.
婚姻状况：
未婚
已婚（配偶健在）
离婚
丧偶
*
6.
居住方式：
独居
与配偶同住
与子女/晚辈同住
与亲友同住
养老机构
其他
*
7.
您是否患有以下基础疾病（可多选）：
【
最少
选择1项】
没有疾病
高血压
2型糖尿病
冠心病
脑卒中（脑梗/脑出血）
帕金森病
阿尔茨海默病
骨质疏松
慢性阻塞性肺疾病
癌症
肾脏疾病
其他
*
8.
目前是否规律服用上述基础疾病相关药物：
是；服药种类
否
*
9.
吸烟史：
现吸烟
戒烟
从不吸烟
*
10.
饮酒史：
现饮酒
戒酒
从不饮酒
下面为工具性日常生活能力IADL（每题分值：2=无需帮助，可独立完成；1=需要帮助；0=完全不能自己做），完成该表后由填表人计算分值。
*
11.
您能做饭吗？
无需帮助，可独立完成
需要帮助
完全不能自己做
*
12.
您能自己完成家务或勤杂工作吗？
无需帮助，可独立完成
需要帮助
完全不能自己做
*
13.
您能自己服药吗？
无需帮助，可独立完成
需要帮助
完全不能自己做
*
14.
您能自己独立走一段距离吗？
无需帮助，可独立完成
需要帮助
完全不能自己做
*
15.
您能独立去购物吗？
无需帮助，可独立完成
需要帮助
完全不能自己做
*
16.
您能自己理财吗？
无需帮助，可独立完成
需要帮助
完全不能自己做
*
17.
您能独立拨打电话吗？
无需帮助，可独立完成
需要帮助
完全不能自己做
*
18.
您能自己洗衣服吗？
无需帮助，可独立完成
需要帮助
完全不能自己做
*
19.
IADL总分：（填空，填完上述表后，由填表者录入）
（16字以内）
指导语：请评估完成下面每件事对您而言难易程度。每题选项分值： 1 = 非常困难；2 = 困难；3 = 容易；4 = 非常容易
*
20.
当您生病时，您能理解医生或药师给您的用药说明吗?
1 非常困难
2 困难
3 容易
4 非常容易
*
21.
您能读懂药品附带的说明书吗？
1 非常困难
2 困难
3 容易
4 非常容易
*
22.
您能清晰地告诉医生，您想了解的问题吗？
1 非常困难
2 困难
3 容易
4 非常容易
*
23.
当需要时，您能从医生那里获取建议吗？
1 非常困难
2 困难
3 容易
4 非常容易
*
24.
您能判断哪些日常行为会影响您的健康吗？
1 非常困难
2 困难
3 容易
4 非常容易
*
25.
您能理解关于健康风险因素的信息吗?
1 非常困难
2 困难
3 容易
4 非常容易
*
26.
您能评估健康信息的可靠性和准确性吗？
1 非常困难
2 困难
3 容易
4 非常容易
*
27.
您能判断哪些健康信息来源是可信的吗?
1 非常困难
2 困难
3 容易
4 非常容易
*
28.
您能理解媒体报道中的健康建议并判断是否可信吗？
1 非常困难
2 困难
3 容易
4 非常容易
*
29.
您能在日常生活中遵循健康生活方式的建议吗？
1 非常困难
2 困难
3 容易
4 非常容易
*
30.
您能利用健康信息来改善自己的健康状况吗?
1 非常困难
2 困难
3 容易
4 非常容易
*
31.
您能找到改善健康的信息吗？
1 非常困难
2 困难
3 容易
4 非常容易
指导语：下面描述和您健康自我管理相关的情况，请根据您实际情况选择。 计分：1 = 完全不符合；2 = 不太符合；3 = 一般；4 = 比较符合；5 = 完全符合
*
32.
我会主动关注与自身健康相关的信息：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
33.
我会主动采取维护自己的健康：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
34.
我能够尝试多种方式来管理我的健康：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
35.
我会根据自身情况调整健康管理方式：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
36.
当健康方案效果不好时，我会尝试新的办法：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
37.
我相信自己有能力管理好自身健康：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
38.
遇到健康难题时，我不会轻易放弃：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
39.
我会主动和家人沟通我的健康问题：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
40.
我愿意为维护健康付出时间和精力：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
41.
我会定期监测自己的身体状态：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
42.
我会坚持按医嘱服药或进行健康干预：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
43.
我会合理安排饮食促进健康：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
44.
我坚持规律运动锻炼：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
45.
我会主动寻找资源解决健康问题：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
46.
我能平衡日常活动与健康管理：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
47.
我能调节情绪，减少负面情绪对健康的影响：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
48.
我会主动学习健康相关的知识：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
49.
我会定期评估自己的健康状态：
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
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