阳春市河西街道龙岩小学留守儿童心理健康状况调查问卷

亲爱的同学：

你好！这是一份不打分、不公开、不计入成绩的心理小调查。

目的是帮助老师更了解大家的心情和生活，更好地关心、帮助大家。答案没有对错，请根据自己真实情况选择即可。（可单选）
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1.

你的父母外出务工情况？

A. 父母双方均在外打工
B. 父亲外出，母亲在家
C. 母亲外出，父亲在家
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2.

你平时主要由谁照顾生活和学习？

A. 爷爷奶奶/外公外婆（隔代监护）
B. 父亲或母亲单方
C. 亲戚监护
D. 自己独立生活
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3.
监护人平时对你的教育方式？
A. 耐心沟通、鼓励为主
B. 只管吃喝，很少管教
C. 犯错只会批评、责骂
D. 经常打骂，方式简单粗暴
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4.
你和外出父母联系频率？
A. 几乎每天联系
B. 每周1–2次
C. 偶尔联系
. 很少联系、几乎不联系
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5.
你平时的心情怎么样？
A. 开心、轻松
B. 一般，没特别感觉
C. 偶尔不开心、难过
D. 经常孤单、压抑、不快乐
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6.
你是否会因为想念父母而难过？
A. 不会
B. 偶尔会
C. 经常会
D. 一直很想念、心里难受
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7.
遇到烦心事你会怎么处理？
A. 主动告诉家人、老师
B. 和同学朋友倾诉
C. 自己憋在心里
. 发脾气、冲动发泄
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8.
你是否觉得自己缺乏自信、容易自卑？
A. 完全没有
B. 偶尔有
C. 经常有
D. 一直有
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9.
你和班里同学相处怎么样？
A. 相处融洽，朋友多
B. 关系一般
C. 容易和同学发生矛盾
D. 经常吵架、打架、不合群
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10.
在学校你是否愿意主动参加集体活动？
A. 积极参加
B. 偶尔参加
C. 不太愿意
D. 完全不想参加
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11.
你是否害怕与人沟通、喜欢独处？
A. 不会
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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12.
你上课的状态是？
A. 认真听讲、积极参与
B. 基本能听课，偶尔走神
C. 经常不听讲、走神发呆
D. 完全无心上课、爱违纪
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13.
你对待作业和学习的态度？
A. 自觉认真完成
B. 需要督促才能完成
C. 经常偷懒、拖拉
D. 不愿意学习、经常不完成
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14.
你在家里是否能感受到被关心、被爱护？
A. 非常温暖
B. 一般
C. 很少感受到关心
D. 完全感受不到关爱
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15.

你觉得自己和在外打工的爸爸（妈妈）感情怎么样？

A. 很亲近，什么话都愿意跟他（她）说
B. 比较亲近，但有些话不好意思说
C. 一般，没什么特别的感觉
D. 比较疏远，不知道跟他（她）说什么
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16.

和爸爸（妈妈）打电话或视频时，你感觉怎么样？

A. 很开心，觉得很亲近
B. 还可以，聊几句日常的事
C. 有点生疏，不知道说什么
D. 不太想聊，没什么好说的
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17.
你有心里话或烦心事时，愿意告诉爸爸（妈妈）吗？
A. 愿意，什么都会说
B. 愿意说一部分
C. 不太愿意，说了他们也不懂
D. 完全不愿意，说了也没用
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18.
你怎么看待爸爸（妈妈）外出打工这件事？
A. 理解他们是为了这个家，心里支持
B. 理解，但还是希望他们能回来陪我
C. 有点埋怨，为什么不能留下来
D. 很难过，觉得他们好像不要我了
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19.

爸爸（妈妈）回家的时候，你觉得怎么样？

A. 特别开心，舍不得他们再走
B. 开心，但过几天又习惯了
C. 有点生疏，像客人一样
D. 不开心，他们回来反而总说我
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20.

遇到困难和委屈，你希望谁来帮助你？（可多选）

【多选题】
A. 老师
B. 爷爷奶奶/监护人
C. 爸爸妈妈
D. 同学朋友
E. 自己承受
21.

你最希望学校、老师帮助你什么？（开放题）可不填

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