采取免陪照护的骨折住院患者孤独感调查

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1.
住院号
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2.
年龄
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3.
性别
男
女
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4.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科
研究生及以上
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5.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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6.
居住状况
独居
与配偶同住
与配偶及子女同住
与父母同住
与其他亲属同住
其他
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7.
骨折部位
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8.
截至问卷填写时，本次骨折住院时长
1～7天
8～14天
15～21天
22～28天
29天及以上
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9.
你常感到与周围人的关系和谐吗？
从未-4
很少-3
有时-2
一直-1
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10.
你常感到缺少伙伴吗？
从未-1
很少-2
有时-3
一直-4
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11.
你常感到没人可以信赖吗？
从未-1
很少-2
有时-3
一直-4
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12.
你常感到寂寞吗？
从未-1
很少-2
有时-3
一直-4
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13.
你常感到属于朋友们中的一员吗？
从未-4
很少-3
有时-2
一直-1
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14.
你常感到与周围的人有许多共同点吗？
从未-4
很少-3
有时-2
一直-1
*
15.
你常感到与任何人都不亲密了吗？
从未-1
有时-2
很少-3
一直-4
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16.
你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
从未-1
有时-2
很少-3
一直-4
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17.
你常感到与人亲近吗？
从未-4
有时-3
很少-2
一直-1
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18.
10.你常感到与人亲近吗？
从未-4
有时-3
很少-2
一直-1
*
19.
你常感到被人冷落吗？
从未-1
有时-2
很少-3
一直-4
*
20.
你常感到你与别人来往毫无意义吗？
从未-1
有时-2
很少-3
一直-4
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21.
你常感到没有人很了解你吗？
从未-1
有时-2
很少-3
一直-4
*
22.
你常感到与别人隔开了吗？
从未-1
有时-2
很少-3
一直-4
*
23.
你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？
从未-4
有时-3
很少-2
一直-1
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24.
你常感到有人真正了解你吗？
从未-4
有时-3
很少-2
一直-1
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25.
你常感到羞怯吗？
从未-1
有时-2
很少-3
一直-4
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26.
你常感到人们围着你但并不关心你吗？
从未-1
有时-2
很少-3
一直-4
*
27.
你常感到有人愿意与你交谈吗？
从未-4
有时-3
很少-2
一直-1
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28.
你常感到有人值得你信赖吗？
从未-4
有时-3
很少-2
一直-1
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29.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
一个也没有
1～2个
3～5个
6个或6个以上
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30.
近一年以来您：
远离家人，且独具一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
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31.
您与邻居：
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居很关心您
*
32.
您与同事：
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
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33.
从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“✅”【多选题】
无极少一般全力支持
妻子
妻子
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如大嫂）
其他成员（如大嫂）
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34.
过去在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有【多选题】
无任何来源
下列来源（可选多项）
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）
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35.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有【多选题】
无任何来源
下列来源：（可选多项）
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）
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36.
您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的1-2人诉述
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
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37.
您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
又困难时经常向家人、亲友、组织、求援
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38.
对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动.您：
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
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