宜宾市志城幼儿园“五健”家庭健康教育调查问卷

亲爱的家长朋友们:

       幼儿健康是家园共同的心愿。为全面掌握孩子在体重、骨骼、心理、视力、口腔五方面的健康状况,精准开展班级健康教育与个性化指导,我园特开展本次健康问卷调查。

       请您放心,问卷所有信息仅用于园内幼儿健康管理与班级健康教育工作,严格保密、绝不外泄。若问卷反映出孩子视力、口腔等方面存在健康问题,班级教师将与您一对一沟通,共同制定跟进干预方案,相关资料作为幼儿健康成长个案档案妥善保管。

一、基本情况
*
1.
幼儿姓名:
*
2.
幼儿所在班级
海贝班
海船班
海星班
*
3.
孩子平时主要由谁照顾
父母
祖辈(祖父母/外祖父母)
保姆
其他
二、饮食与运动(体重、骨骼)
*
4.
孩子在家吃零食、喝含糖饮料的情况
从不吃
偶尔(每周1一2次)
比较经常(每周3-5次)
几乎每天都吃(喝)
*
5.
孩子每天的户外活动时间
不足1小时
1-2小时
2小时以上
不清楚
*
6.
您观察孩子目前的身高、体重情况
匀称适中
偏瘦
超重或偏胖
不清楚、平时没太关注
三、情绪与陪伴(心理)
*
7.
孩子最近一个月的情绪表现【多选题】
大多时候愉快、情绪稳定
容易发脾气、哭闹较多
胆小黏人、不愿和小朋友玩
其他
*
8.
您每天专门陪伴孩子的时间(游戏、阅读、聊天等)
1小时以上
半小时一1小时
不足半小时
基本没有
四、视力情况
*
9.
孩子每天看手机、平板、电视的时间
从不看
30分钟以内
30分钟一1小时
1小时以上
*
10.
孩子在家看书、画画时的用眼习惯
能保持正确坐姿和距离,光线合适
需要经常提醒坐姿和距离
经常趴着、躺着或在光线较暗处看
在家基本不看书、画画
*
11.
孩子目前的视力情况(以医院检查为准)
完全正常
近视
散光
近视+散光
弱视
其他眼部问题
没有检查过、不清楚
12.
如果孩子视力存在问题,请填写以下信息:首次发现(确诊)时间: 年月;目前度数:近视度、散光度;近一年度数有无增加:;是否已在专业眼科机构干预:
五、口腔情况
*
13.
孩子目前的口腔状况
健康,没有龋齿(虫牙)
有龋齿(虫牙)
经常喊牙疼或有牙龈问题
其他
没有检查过、不清楚
*
14.
孩子平时刷牙的情况
早晚都刷,基本能自己完成
早晚都刷,需要家长帮忙
每天只刷一次
很少刷,需要反复督促
基本不刷
六、家园配合
*
15.
在孩子健康方面,您目前最需要幼儿园提供帮助的是【多选题】
科学膳食、控制零食
运动锻炼、增强体质
情绪引导、心理关爱
科学用眼、保护视力
口腔卫生、预防龋齿
暂时不需要
问卷星提供技术支持
举报